1例從檢驗(yàn)角度分析肝素影響的凝血病例分享

邵麗麗，白素平，李翔，張亮亮

（長(zhǎng)治市人民醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046000）

凝血項(xiàng)目檢測(cè)是臨床疾病、抗凝用藥指導(dǎo)、術(shù)前等重要的常規(guī)檢驗(yàn)指標(biāo)之一，其結(jié)果的準(zhǔn)確性受許多因素影響[1]，其中藥物影響在工作中屢見(jiàn)不鮮，本文從實(shí)驗(yàn)室的角度來(lái)說(shuō)明肝素如何影響凝血功能檢測(cè)。

1 主要病史

患者自述于5年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)心悸，呈陣發(fā)性發(fā)作，開(kāi)始時(shí)癥狀較輕，每次持續(xù)約數(shù)分鐘后能自行緩解，未予以重視，近2年來(lái)上述癥狀加重，發(fā)作次數(shù)較前頻繁，每次持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，約1-2 d才能緩解，伴頭暈、乏力、輕氣促，不規(guī)則治療，病情控制欠佳，于2016年6月在外院住院治療，診斷為心房顫動(dòng)，具體治療未提供，出院后服用萬(wàn)爽力、華法林等藥物。今為進(jìn)一步治療來(lái)院就診，門診擬心房顫動(dòng)收住院。

2 體格檢查

皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身淋巴結(jié)未捫及腫大，腹部未觸及包塊，肝臟肋下未觸及，脾臟肋下未觸及。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2017年4月14日血常規(guī)、肝功能、腎功能等檢測(cè)結(jié)果基本正常；凝血項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果如下：凝血酶原（PT）：29.8 s；凝血酶原比率（PTR）：2.43；凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：2.48；活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）：41.9 s；凝血酶時(shí)間（TT）：17.6 s。4月20日晚，急查凝血項(xiàng)目檢測(cè)，結(jié)果如下：凝血酶原（PT）：12.5 s；凝血酶原比率（PTR）：1.062；凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：1.060；活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）：183.4 s；凝血酶時(shí)間（TT）：無(wú)結(jié)果。

查看儀器檢測(cè)（APTT和TT）原始反應(yīng)曲線APTT反應(yīng)曲線，藍(lán)色原始反應(yīng)曲線未現(xiàn)具有基線期、加速期、平臺(tái)期三個(gè)反應(yīng)時(shí)段組成的S形曲線，儀器提示delta值太小，結(jié)果顯示Failed。觀察反應(yīng)曲線縱軸吸光度變化，由30.394到32.732兩者僅相差2.338（ACL TOP要求APTT-delta≥10），提示生成的纖維蛋白極少或沒(méi)有，此時(shí)對(duì)應(yīng)橫軸提示所用的時(shí)間已經(jīng)超過(guò)112 s；TT的反應(yīng)曲線與APTT情況類似；隨后儀器自行對(duì)APTT和TT延長(zhǎng)時(shí)間再次測(cè)定，APTT延長(zhǎng)檢測(cè)的反應(yīng)曲線，藍(lán)色曲線呈S形，可見(jiàn)約135 s時(shí)，反應(yīng)才開(kāi)始凝固，在183.4 s處凝固速度的加速度達(dá)到最大值，TT延長(zhǎng)時(shí)間檢測(cè)的反應(yīng)曲線，結(jié)果依然顯示Failed。

為了尋找原因，也做了相關(guān)糾正試驗(yàn)[2]：取受檢抗凝血漿400 μL，吸取0.1%甲苯胺藍(lán)100 μL，加入血漿并充分混合，上機(jī)測(cè)得TT 10.3 s。由于標(biāo)本剩余的血漿量不足，未測(cè)得APTT結(jié)果。

隨后與臨床溝通了解到，患者下午行射頻消融術(shù)，使用肝素抗凝，術(shù)后急查凝血項(xiàng)目，因此引起APTT和TT同時(shí)延長(zhǎng)，與糾正試驗(yàn)結(jié)果提示的信息相吻合。肝素起效時(shí)間與給藥途徑和方式相關(guān)，通常靜脈給藥可立即發(fā)揮最大抗凝效果，隨后逐漸降低，經(jīng)3-4 h后凝血時(shí)間可恢復(fù)正常[3]。患者此次采血前使用了肝素，因此建議給藥3-4 h后再?gòu)?fù)查凝血項(xiàng)目檢測(cè)。

4 案例分析

肝素的抗凝機(jī)理主要有三方面：一是抑制凝血酶原酶激活物的形成，通過(guò)與抗凝血酶III（AT-III）結(jié)合，形成肝素AT-III復(fù)合物，而AT-III是絲氨酸蛋白酶抑制劑，可使絲氨酸蛋白酶活性的FIXa、FXa、FXIa、FXIIa的滅活，因而抑制了內(nèi)源性凝血途徑形成凝血酶原酶激活物；二是形成肝素AT-III復(fù)合物后，AT-III構(gòu)象發(fā)生變化，形成較穩(wěn)定的凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物，導(dǎo)致凝血酶被滅活；三是干擾凝血酶對(duì)凝血FXIII的激活，從而影響交聯(lián)纖維蛋白的形成[4]。由此可見(jiàn)，肝素能阻斷凝血瀑布學(xué)說(shuō)中的共同途徑，理論上PT、APTT、TT及Fg均受影響，但通常廠家生產(chǎn)的PT試劑中含有肝素抑制劑，能抵抗一定量的肝素干擾；Fg-clauss法的檢測(cè)原理與TT相同，但其使用凝血酶的濃度是TT的25倍，待檢樣本進(jìn)行了10倍稀釋，肝素（＜0.6 U/mL）不影響檢測(cè)結(jié)果[2]。因此該案例中APTT、TT受肝素影響結(jié)果延長(zhǎng)而PT、Fg可不受影響。

硫酸魚(yú)精蛋白是一種堿性蛋白的硫酸鹽，其分子含有兩個(gè)活性部位，一個(gè)可與強(qiáng)酸性的肝素結(jié)合形成穩(wěn)定復(fù)合物，從AT-III置換出肝素，阻礙肝素-AT-III復(fù)合物的形成，阻止AT-III構(gòu)象發(fā)生改變，從而促使凝血功能恢復(fù)。次日，該患者重新采集標(biāo)本復(fù)查凝血項(xiàng)目，結(jié)果正常。

眾所周知，TT升高除提示肝素或類肝素抗凝物質(zhì)外，纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥、一些新型抗凝藥如達(dá)比加群酯等均可導(dǎo)致TT延長(zhǎng)。然而，實(shí)際工作中，仍需結(jié)合患者多種檢查結(jié)果、臨床表現(xiàn)及診療情況，加強(qiáng)與臨床溝通，力爭(zhēng)為異常結(jié)果找到真實(shí)原因，為臨床提供價(jià)值更高的檢測(cè)報(bào)告。