外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動彈力線套扎術治療混合痔效果的meta分析

郭仕琪 李華山

[摘要] 目的 對外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔套扎治療混合痔的隨機對照試驗進行meta分析，評估外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔套扎與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術治療混合痔效果。 方法 檢索CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫于1966年6月～2019年6月的文獻，共8篇文獻納入本研究，其中觀察組采用外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔套扎治療，對照組采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術。對手術效果、手術時間、術中出血量、術后1 d疼痛評分，術后并發(fā)癥等指標進行meta分析。結果 兩組患者手術效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（RR = 0.00，95%CI：-0.03，0.03，P > 0.05）;觀察組手術時間明顯短于對照組（MD = -7.73，95%CI：-10.75，4.70），術中出血量少于較對照組（MD = -13.06，95%CI：-13.64，-12.47），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者術后1 d疼痛評分（MD = -0.93，95%CI：-1.99，0.14）及并發(fā)癥發(fā)生率（RR = -0.16， 95%CI：-0.70，0.37）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動彈力線套扎術的效果優(yōu)于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 外痔切除;內(nèi)痔套扎;自動彈力線套扎器;meta分析

[中圖分類號] R266? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（b）-0104-05

A meta-analysis of treatment of mixed hemorrhoids with external hemorrhoid resection combined with internal hemorrhoids automatic elastic wire-sheathing

GUO Shiqi1，2? ?LI Huashan2

1.College of Graduate， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100029， China; 2.Department of Anorectal， Guang′anmen Hospital Affiliated China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing? ?100053， China

[Abstract] Objective To analysis the results of a randomized controlled trial of external hemorrhoidectomy combined with internal hemorrhoid bandaging in the treatment of mixed hemorrhoids by meta-analysis， and to evaluate the effects of external hemorrhoidectomy combined with internal hemorrhoid bandaging and traditional external stripping in the treatment of mixed hemorrhoids. Methods The literatures of CNKI and Wanfang database from June 1966 to June 2019 were searched. A total of 8 articles were included in this study， and the obeservation was given external hemorrhoidectomy combined with automatic elastic wire-sheathing， the control group was given traditional external strippin. The surgical effect， operation time， intraoperative blood loss， pain score at 1 d after operation and postoperative complications were compared by meta-analysis. Results Comparison of surgical effects of patients between the two groups， the difference was not statistically significant （RR = 0.00， 95%CI： -0.03， 0.03， P > 0.05）. The operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group （MD = -7.73， 95%CI： -10.75， 4.70）， while the intraoperative blood loss was less than that of the control group （MD = -13.06， 95%CI： -13.64， -12.47）， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences in 1 d after surgery （MD = -0.93， 95%CI： -1.99， 0.14） and postoperative complications （RR = -0.16， 95%CI： -0.70， 0.37） of patients between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The curative effect of external hemorrhoidectomy combined with automatic elastic wire-sheathing of internal hemorrhoids is better than that of traditional external stripping， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] External hemorrhoidectomy; Internal hemorrhoid bandaging; Automatic elastic wire-sheathing; Meta-analysis

混合痔是由于患者直腸上下靜脈叢出現(xiàn)明顯擴張、迂曲、融合而病發(fā)形成的痔，具內(nèi)痔、外痔的臨床表現(xiàn)[1]。臨床主要采用外剝內(nèi)痔術進行治療。近兩年，外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔套扎（自動彈力線套扎器）治療混合痔的在臨床運用越來越多，并逐漸顯示出較大的優(yōu)勢。但其確切效果缺乏多中心、大樣本臨床數(shù)據(jù)支持。基于此，本研究擬用meta分析，通過檢索外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔套扎治療混合痔的隨機對照試驗（RCT）研究成果，對臨床效果進行系統(tǒng)評價，以期為臨床提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

通過計算機檢索1966年6月～2019年6月中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺中主題相關文獻。納入標準：①行外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動彈力線套扎術，對病情進展情況未做限定。②RCT研究。③觀察組行外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動彈力線套扎術，對照組行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術。兩組患者術治前均接受血尿便常規(guī)及肝腎、凝血功能檢查。腸道清潔準備完成后，行局部麻醉，術前0.5 h使用抗生素預防感染，患者體位調(diào)整為折刀位。對照組手術方法：確定好患者痔核分布特征后，采用組織鉗夾住痔組織邊緣，并向外牽引，便于組織鉗夾住痔組織，痔組織固定后，順著痔外邊緣采用電刀在齒狀線上0.5 cm將組織V型分離，分離完成后采用電凝止血，彎鉗鉗夾住痔基底，采用7號絲線結扎內(nèi)痔，剪去大部分結扎后的痔組織，采用相同方法處理其他痔核。術后靜滴抗生素3～5 d，預防感染，合理飲食。觀察組手術方法：擴張肛門后，插入肛門鏡，充分暴露痔核及齒狀線，確定需要套扎的痔核，采用自動彈力線痔瘡套扎器對痔塊上方的黏膜及黏膜下層組織進行套扎，或在患者痔塊基底部進行套扎，負壓值0.08～0.10 mPa時，轉(zhuǎn)動閥門，擊發(fā)膠圈，松開負壓閥，檢查套扎情況。采用相同方法對處理其他痔核。注意同一平面痔核套扎數(shù)不得超過3個。切除明顯的外痔或是皮贅，采用Alice鉗鉗起外痔邊緣，采用電刀行剝離切除術。術后靜滴抗生素3～5 d，預防感染，合理飲食。④文獻中可以提取包括手術效果、手術時間、術中出血量、術后疼痛及術后并發(fā)癥等指標中的一項或者多項。排除標準：①研究對象為單純內(nèi)痔或者外痔;②研究方案不明;③無法獲取相關結局指標。

1.2 文獻檢索

中國知網(wǎng)文獻檢索式如下：[主題=“混合痔”或者v_subject=中英文擴展（混合痔，中英文對照）]并且{[（主題=“外痔切除”或者v_subject=中英文擴展（外痔切除，中英文對照）]}并且[主題=“內(nèi)痔套扎”或者v_subject=中英文擴展（內(nèi)痔套扎，中英文對照）]或者[關鍵詞=自動彈力線或者keyword=中英文擴展（自動彈力線，中英文對照）]并且{[（摘要=“隨機”或者abstract_en=中英文擴展（隨機，中英文對照）]}或者[摘要=中英文擴展（rct，中英文對照）或者abstract_en=rct]（模糊匹配）。

萬方數(shù)據(jù)庫檢索表達式：[主題：（混合痔）×主題：（外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔套扎+外痔切除聯(lián)合自動彈力線套扎）×摘要：（隨機+隨機對照+RCT）]×Date：-2019。

1.3 檢索結果篩選

通過note express軟件初步閱讀檢索得到所有文獻，其中CNKI 10篇，萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺23篇。排除不同數(shù)據(jù)庫中重復出現(xiàn)的文獻7篇。閱讀文題和摘要剔除主題明顯與研究論題不相符10篇，剩余16篇文獻進行進一步篩查。由2名評價者嚴格按照文獻納入、排除標準對分析進行細讀分析。若2名評價者觀點不一致，則請相關專家進行再度復核。經(jīng)過嚴格篩查，最終確定符合論題的文獻8篇[2-9]。文獻篩選流程如圖1。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由2名評價者細讀最終確定的8篇文獻，并從文獻中提取包括研究對象基線特征、手術效果、手術時間、術中出血量、術后疼痛及術后并發(fā)癥等指標。

1.5 納入研究質(zhì)量評價

通過文獻的篩查及數(shù)據(jù)的提取之后，需進一步對納入的文獻質(zhì)量進行評估，RCT通常采用改良Jadad評分量表進行評價。見圖2。量表分為4個項目，最高分7分，4～7分為高質(zhì)量研究成果，1～3分為低質(zhì)量研究成果。本研究納入文獻的質(zhì)量評估結果見表1。4分文獻有6篇[2，4-5，7-9]，3分文獻有2篇[3，6]。由于文獻整體有限，8篇文獻[2-9]全部納入研究中。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Review 5.2軟件評估研究成果。計數(shù)資料采用相對危險度（relative risk，RR）表示，計量資料采用均數(shù)差（Mean difference，MD）表示，并計算95%CI。若異質(zhì)性檢驗結果顯示I2<50%，采用固定效應模型進行效果評價;I2>50%，則采用隨機效應模型進行效果評價。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入文獻基本情況

共納入符合納入標準的文獻8篇，所有研究均為RCT研究。共納入患者1088例，平均樣本數(shù)136例，所有患者年齡31～80歲，病程不等。見表2。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 兩組患者手術效果比較? 共納入6篇[2-3，5-7，9]文獻，各研究不存在明顯的異質(zhì)性（I2 < 50%），采用固定效應模型進行meta分析。兩組患者手術效果比較，差異無統(tǒng)計學意義（RR = 0.00，95%CI：-0.03，0.03，P > 0.05）。見圖3。

2.2.2 兩組患者手術時間比較? 納入5篇[2，4，6-8]文獻，各研究存在明顯異質(zhì)性（I2 = 93%），采用隨機效應模型進行meta分析。觀察組手術時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（MD = -7.73，95%CI：-10.75，4.70，P < 0.05）。見圖4。

2.2.3 兩組患者術中出血量比較? 共納入3篇[6-8]文獻，各研究不存在明顯異質(zhì)性（I2 < 50%），采用固定效應模型進行meta分析。兩組患者術中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（MD = -13.06，95%CI：-13.64，-12.47，P < 0.05）。見圖5。

2.2.4 兩組患者術后1 d疼痛評分比較? 共納入6篇[2-4，6，8-9]文獻不存在明顯異質(zhì)性（I2 < 50%），采用固定效應模型進行meta分析。兩組患者術后1 d疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（MD = -0.93，95%CI：-1.99，0.14，P > 0.05）。見圖6。

2.2.5 兩組患者術后并發(fā)癥比較? 納入2篇[6，8]文獻存在明顯的異質(zhì)性（I2 < 50%），采用隨機效應模型進行meta分析。兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（RR = -0.16，95%CI：-0.70，0.37，P > 0.05）。見圖7。

2.3 兩組患者手術效果偏移分析

漏斗圖整體分布略顯不對稱，可能存在一定的發(fā)表偏倚，但發(fā)表偏倚較小。見圖8。手術時間、術中出血量、術后1 d疼痛評分、術后并發(fā)癥發(fā)生率等指標不呈倒漏斗狀，提示上述指標文獻研究結果存在發(fā)表偏倚。

3 討論

國際衛(wèi)生組織報道指出，痔瘡的發(fā)病率約占總人口數(shù)量的5.00%，痔瘡發(fā)病率約占肛門直腸疾病的87.25%，而混合痔的發(fā)病率占痔瘡發(fā)病率的7.00%左右，并呈現(xiàn)上升的趨勢。混合痔主要采用外剝內(nèi)扎術進行治療。近年來，外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動彈力線套扎術在臨床中運用的效果較好，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術比較，呈現(xiàn)出一些比較突出的優(yōu)勢。然而，目前大樣本相關研究比較缺乏。本研究結果顯示，外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動彈力線套扎術的手術時間明顯短于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術（P < 0.05）。外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動彈力線套扎術以肛墊下移學說為理論依據(jù)，手術時輔助自動彈力線套扎器，能夠提升肛墊，懸吊在直腸下端，降低手術難度，有效提升手術效果。對于操作流程及難度方面，外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動彈力線套扎術操作程序更加規(guī)范、簡便。相關學者[10-12]研究顯示，外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動彈力線套扎術相較于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術更易掌握及控制。

從以往研究成果看，王靜等[13]研究顯示，自動痔瘡套扎、外痔切剝術與太寧栓聯(lián)合治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者效果顯著，利于患者術后康復，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。張搏等[14]選取210例Ⅲ～Ⅳ度混合痔患者比較彈力線套扎術與膠圈自動套扎術治療混合痔的效果。研究顯示，彈力線套扎術在手術時間、住院天數(shù)、住院費用、治療效果、術后疼痛、并發(fā)癥以及創(chuàng)面愈合時間等方面優(yōu)于膠圈自動套扎術。相關學者[15-19]研究結果均對外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動彈力線套扎術的臨床效果給予了肯定。本研究結果顯示，觀察組患者采用外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動彈力線套扎術進行治療，然而納入文獻的操作細節(jié)略有區(qū)別，如套扎位置與齒線距離、套扎間隔及層面、一次套扎數(shù)量、是否對外痔部分上緣進行扎皮提拉等，手術處理細節(jié)上的差異對術后效果及外觀有一定的影響。對于治療效果，觀察組術中出血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者手術效果、術后1 d疼痛評分及術后并發(fā)癥發(fā)生率指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。詹敏等[20]研究顯示，自動痔瘡套扎術（RPH）+外痔切除術相較于痔上黏膜環(huán)切釘合術（PPH）+外痔切除術治療混合痔患者遠期效果相當。近期PPH+外痔切除術效果更佳。由此可見，對于混合痔患者采用外痔切除聯(lián)合內(nèi)痔自動彈力線套扎術治療安全有效，然而仍有改進及優(yōu)化的空間[21-25]，臨床可結合患者實際及現(xiàn)實需求進行運用推廣。

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（收稿日期：2019-08-15? 本文編輯：王曉曄）