體外沖擊波治療膝骨性關節炎的meta分析

余紹涌 劉建航 周漢京 吳海波 謝桂鑫 李錦威

[摘要] 目的 系統評價體外沖擊波（ESWT）治療膝骨性關節炎（KOA）的臨床效果。 方法 檢索PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP、WanFang等數據庫中有關ESWT治療KOA的臨床隨機對照試驗，檢索時間為各數據庫建庫時間至2019年2月20日。2位研究者根據納入和排除標準篩選文獻，對納入文獻進行數據提取和質量評價，采用RevMan 5.3進行軟件進行數據分析。 結果 共納入11篇文獻，969例患者。meta分析結果顯示，ESWT組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（MD = -2.07，95%CI： -3.83，-0.31，P < 0.05）;ESWT組安大略西部和麥克巴斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）明顯低于對照組，差異有統計學意義（MD = -9.06，95%CI：-14.36，-3.76，P < 0.01）;兩組間脫落率比較，差異無統計學意義（OR = 0.82，95%CI：0.28，2.45，P > 0.05）。亞組分析結果顯示ESWT組VAS評分明顯低于藥物組，差異有統計學意義（MD = -1.99，95%CI：-3.58，-0.41，P < 0.05）;ESWT組VAS評分明顯低于超聲波組，差異有統計學意義（MD = -1.11，95%CI：-1.98， -0.23，P < 0.05）;ESWT組與玻璃酸鈉組VAS評分比較，差異無統計學意義（MD = -2.86，95%CI：-9.23，-3.51，P > 0.05）。 結論 ESWT可在短期內改善疼痛、僵硬和軀體功能。

[關鍵詞] 體外沖擊波;膝骨性關節炎;meta分析

[中圖分類號] R684.3????????? [文獻標識碼] A????????? [文章編號] 1673-7210（2020）01（c）-0069-05

Meta analysis of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of knee osteoarthritis

YU Shaoyong ?LIU Jianhang ZHOU Hanjing WU Haibo XIE Guixin ?LI Jinwei

1.Graduate College， Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning?? 530001，China; 2.Department of Orthopaedics， Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning?? 530011，China; 3.Yongkang Hall of Traditional Chinese Medicine， Hong Kong?? 999077， China

[Abstract] Objective To systematically assess the clinical effect of extracorporeal shock wave therapy （ESWT） for knee osteoarthritis （KOA）. Methods From the establishment of the database to February 20， 2019， the databases of PubMed， Embase， Web of Science， the Cochrane Library， CNKI， CBM， VIP， WanFang were searched， and the clinical randomized controlled trials of ESWT in the treatment of KOA were searched. According to inclusion and exclusion criteria， the literature were screened with 2 researchers， the data and the quality of the included literature were extracted and evaluated. RevMan 5.3 was used for data analysis. Results A total of 11 articles， 969 cases were included. The results of meta analysis showed that， VAS scores in ESWT group were lower than those in control group， with statistically significant differences （MD = -2.07， 95%CI： -3.83， -0.31， P < 0.05）. Western Ontario and Mcmaster University Osteoarthritis index （WOMAC） in ESWT group were significantly lower than those in control group， with statistically significant differences （MD = -9.06， 95%CI： -14.36， -3.76， P < 0.01）. There was no significant difference in shedding rate between the two groups （OR = 0.82， 95%CI： 0.28， 2.45， P > 0.05）. The results of the subgroup analysis showed that the VAS scores in ESWT group were significantly lower than those in drug group， with statistically significant differences （MD = -1.99， 95%CI： -3.58， -0.41， P < 0.05）. VAS scores in ESWT group were significantly lower than those in ultrasonic group， with statistically significant differences （MD = -1.11， 95%CI： -1.98， -0.23， P < 0.05）. VAS scores in ESWT group and sodium hyaluronate group showed no significant differences （MD = -2.86， 95%CI： -9.23， -3.51， P > 0.05）. Conclution ESWT improves pain， stiffness， and somatic function in the short term.

[Key words] Extracorporeal shock wave therapy; Knee osteoarthritis; Meta analysis

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種進行性退行性關節疾病，又稱退行性膝關節炎、老年性骨性關節炎，以中老年患者多見。KOA傳統的治療方法有藥理學方法（口服和局部使用中藥、非甾體抗炎藥）和非藥理學方法（針灸推拿、調節日常活動、教育和鍛煉）等，但其都不能恢復軟骨的退變，需要先進的治療方法促進膝關節組織病理學的恢復。體外沖擊波（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治療在許多骨科疾病中都已顯示出良好的臨床效果[1]。此外，有研究報道[2-4]，ESWT在動物各種關節炎的治療中有積極作用。Wang等[5-7]研究顯示，ESWT對大鼠KOA的起始階段具有軟骨保護作用，可延遲或消退膝關節炎。但目前尚缺乏ESWT治療KOA的臨床證據，本研究采用meta分析的形式評價ESWT治療KOA的臨床效果，以期提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索PubMed、Embase、Web of Science、the Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP、WanFang等數據庫。英文檢索詞：Knee osteoarthritis，Knee osteoarthritides，KOA，shockwave，shock wave;中文檢索詞：膝骨關節炎，退行性膝關節炎，沖擊波。數據庫檢索時間為各數據庫建庫至2019年2月20日。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①研究對象為KOA患者;②納入文獻為隨機對照試驗（RCT）;③治療組為單一ESWT治療;④結局指標包括疼痛視覺模擬評分（VAS），安大略西部和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）等;⑤納入文獻語種為中文或英文。排除標準：①對照組為ESWT聯合其他療法;②研究類型不是前瞻性RCT，如綜述等;③無法獲取全文。

1.3 文獻刪選和數據提取

2位研究者根據納入和排除標準對文獻資料進行提取，交叉核對，若意見不統一時，由第3位研究者協助。

1.4 文獻質量評價

文獻質量評估由Cochrane協作網提供的RCT偏倚風險評價標準[19]進行評價。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行數據分析，同質性檢驗采用χ2檢驗，若P > 0.1，I2<50%，則認為各項試驗具有同質性，采用固定效應模型分析，反之采用隨機效應模型;二分類變量，計算OR值，連續性變量，且屬于同一評測量工具測得的結果，采用MD進行分析。

2 結果

2.1 納入文獻結果

通過檢索共獲得422篇相關文獻，剔除228篇重復文獻，最終納入11篇文獻，包括8篇中文、3篇英文，共969例患者。見圖1。

2.2 臨床資料特征

納入研究對象969例，其中試驗組498例，對照組471例。其余臨床資料見表1。

2.3 文獻質量評價

11篇文獻中有8篇文獻[8-15]的隨機方法為隨機數字表法，余下3篇[16-18]僅提到“隨機”字樣;3篇文獻[13-15]提及采用密封不透明的信封進行試驗分配，其余未提及;4篇文獻[9，13-15]對評估者實施了盲法;8篇文獻[8，11-12，14-18]均未有退出與失訪病例，其余3篇[9-10，13]對退出與失訪的數量及理由進行描述。見圖2（封三）。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 試驗組和對照組VAS評分比較? 共提取到8篇文獻[8-9，12-13，15-18]的相關數據，組間有統計學異質性（P < 0.00 001，I2=99%），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，ESWT組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（MD = -2.07，95%CI：-3.83，-0.31，P < 0.05）。見圖3。

2.4.2 試驗組和對照組WOMAC骨關節炎指數比較? 共提取到6篇文獻[8，10-11，14-15，18]的相關數據，組間有統計學異質性（P < 0.00 001，I2=91%），采用隨機效應模型進行分析。研究顯示， ESWT組WOMAC骨關節炎指數低于對照組，差異有統計學意義（MD = -9.06，95%CI：-14.36，-3.76，P < 0.01）。見圖4。

2.4.3 試驗組和對照組受試者脫落率比較? 3篇文獻[9-10，13]有受試者脫落，組間具有統計學同質性（P = 0.31，I2=14%），采用固定效應模型進行分析。兩組間脫落率比較，差異無統計學意義[OR = 0.82，95%CI：0.28，2.45，P > 0.05]。見圖5。

2.5 亞組分析結果

2.5.1 ESWT組與藥物組VAS評分比較? 3篇文獻[8-9，18]中對照組使用藥物治療，組間有統計學異質性（P < 0.00 001，I2=94%），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，ESWT組VAS評分明顯低于藥物組，差異有統計學意義（MD = -1.99，95%CI：-3.58，-0.41，P < 0.05）。見圖6。

2.5.2 ESWT組與超聲波組VAS評分比較? 2篇文獻[13，16]中對照組為超聲波治療，組間有統計學異質性（P = 0.06，I2=73%），采用隨機效應模型進行分析。ESWT組VAS評分明顯低于超聲波組，差異有統計學意義（MD = -1.11，95%CI：-1.98，-0.23，P < 0.05）。見圖7。

2.5.3 ESWT組與玻璃酸鈉組VAS評分比較? 2篇文獻[12，15]中對照組為玻璃酸鈉治療，組間有顯著統計學異質性（P < 0.00 001，I2=100%），采用隨機效應模型進行分析。ESWT組與玻璃酸鈉組VAS評分比較，差異無統計學意義（MD = -2.86，95%CI：-9.23，-3.51，P > 0.05），但圖中菱形絕大部分分布在ESWT組，提示ESWT治療效果稍好于玻璃酸鈉。見圖8。

2.6 發表偏倚結果

因本研究只納入了少量文獻，因此不適合做發表偏倚檢驗。

3 討論

KOA在我國的患病率為9.65%，65歲以上者達50%，75歲以上者約85%[20]。且大多以早中期為主，對于保守治療有效者，應盡量采用非手術治療。本研究納入11項研究，meta分析結果顯示，體外ESWT療法可在短期內緩解疼痛，改善僵硬程度和軀體功能。相對于關節腔內注射玻璃酸鈉，ESWT治療在短期內無明顯優勢，但卻比超聲波、口服軟骨保護類藥物或非甾體抗炎藥有顯著優勢。并且相對于玻璃酸鈉，體外ESWT具有無創性的優勢，增加患者依從性。因KOA患者發病年齡普遍較大，大多數中老年患者同時患有一種或多種慢性疾病，體外ESWT治療是一種安全、可供選擇的治療方法。文獻檢索時發現有1篇文獻[11]比較了ESWT、熱敏灸和ESWT聯合熱敏灸三組治療的臨床效果，結果顯示聯合治療在提高臨床效果、降低WOMAC骨關節炎指數等方面優于單一ESWT治療。因此在臨床治療中，為提高效果、縮短療程，可以將ESWT與其他治療方法合理聯用，有利于醫患合作。

本研究的局限性：①納入研究數量較少，影響結果可靠性;②納入研究樣本量較少且文獻質量不高;③缺乏長期隨訪的數據。因此，還需要大樣本、高質量及長期隨訪的RCT，為ESWT治療KOA提供更為可靠的循證醫學證據。

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（收稿日期：2019-05-03? 本文編輯：劉明玉）

[基金項目] 廣西醫療衛生重點科研課題（重2012038）;廣西壯族自治區教育廳科研課題（201204LX202）;廣西科學研究與技術開發計劃項目（2015BC12182）;廣西中醫藥大學岐黃工程培育項目（030030001-04B1804804-500101）。

[作者簡介] 余紹涌（1994.11-），男，廣西中醫藥大學研究生院2017級中醫骨傷專業在讀碩士研究生;研究方向：中醫骨傷科學。

[通訊作者] 劉建航（1976.7-），男，博士，主任醫師;研究方向：中醫骨傷科學。