早期關節鏡輔助一期重建膝關節多韌帶損傷的重要性

蘭敏，聶思，廖新根，唐智明，李洪波

（江西省人民醫院 1.骨科；2.影像科，江西 南昌 330006）

膝關節的穩定性主要依賴韌帶、肌肉、肌腱和關節囊等軟組織結構，尤其是前、后交叉韌帶和內、外側副韌帶四條主要韌帶[1]。近年來，人們逐漸意識到膝關節外傷所致的韌帶損傷可以嚴重破壞膝關節的穩定。有文獻[2]報道，關節脫位發生率為0.072/（100例·年），其中每100例開放性脫位的發生率，女性為0.011，男性為 0.013。

膝關節多韌帶損傷盡管發病率相對較低，但常伴有神經、血管損傷及骨折，當高能量導致膝關節多韌帶損傷時，患者常合并頭胸腹部多發性損傷，并伴有多部位骨折[3]，傷情嚴重且致殘率高。隨著運動醫學的不斷發展，臨床醫生逐漸意識到手術治療較保守治療能更好地恢復關節的穩定和功能。然而，手術重建的時機和方式仍存在爭議，膝關節多韌帶損傷的治療分為早期（3周內）或延期重建[4-5]，術式有一期重建和分期重建[6]。鑒于這些不同的觀點，本研究回顧性分析膝關節鏡技術異體肌腱一期重建膝關節多韌帶損傷病例的臨床資料，分析早期和延遲重建手術對膝關節多韌帶損傷的治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入2016年10月－2017年10月于本院行膝關節鏡下多韌帶重建的99例患者的臨床資料，根據膝關節外傷至手術間隔時間分為兩組，早期手術組（＜ 21 d）和延遲重建組（≥21 d）。早期手術組44例，其中男38例，女6例，年齡（37.91±11.37）歲，韌帶損傷分別為前交叉韌帶42例，后交叉韌帶8例，內側副韌帶32例，外側副韌帶5例；延遲重建組45例，其中男40例，女5例，年齡（37.44±10.84）歲，韌帶損傷分別為前交叉韌帶39例，后交叉韌帶7例，內側副韌帶34例，外側副韌帶6例。早期手術組外傷到手術時間間隔為（8.27±4.33）d，延遲重建組患者為（185.42±157.65）d，兩組時間間距比較，差異有統計學意義（t= 7.45，P= 0.000）。兩組性別、年齡、韌帶損傷類型比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①年齡≥18歲；②術前查體、膝關節磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及關節鏡檢查均提示多韌帶損傷，并行膝關節鏡下多韌帶異體肌腱一期重建修復術；③既往無膝關節手術史，無膝關節內、外翻等畸形，無需臥床及限制活動等不能進行正常康復進程者；④不伴有膝關節周圍骨折；⑤隨訪資料完整。

1.2 觀察指標

記錄兩組患者手術入院時的性別、年齡、韌帶損傷類型及外傷至手術的間隔時間，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）記錄患者術前膝關節疼痛程度，采用國際膝關節文獻委員會膝關節評估表（International Knee Documentation Committee，IKDC）對膝關節功能進行主觀評分[7]及Lysholm評分[8]對膝關節功能進行評定，統計所有患者的手術并發癥及發生率。囑患者術后1、2、3、6、12和18個月來院隨訪復查，檢測膝關節功能情況，并根據需要進行影像學檢查，末次隨訪時采用VAS、IKDC及Lysholm評分對膝關節功能進行評定。

1.3 術后處理及康復鍛煉

患者術后即刻開始進行踝泵運動及股四頭肌等長收縮訓練，術后第2天開始進行支具保護下膝關節直腿抬高訓練和屈伸活動訓練，4周后支具保護下扶拐下地部分負重行走訓練，術后第6周可開始完全負重訓練，在術后第3個月評估再撤掉支具恢復正常行走活動。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術相關并發癥。所有患者均獲得良好隨訪（隨訪時間大于18個月），末次隨訪關節功能良好，前后及側方穩定性良好。兩組患者膝關節VAS評分比術前明顯降低，疼痛緩解明顯，膝關節活動功能較術前好轉明顯，兩組患者術后18個月隨訪Lysholm評分和IKDC評分均明顯高于術前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。早期手術組患者術前VAS評分明顯高于延遲重建組，術后18個月隨訪患者疼痛改善，膝關節功能評分高于延遲重建組，其中IKDC評分明顯優于延遲重建組患者（P＜ 0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術前和術后18個月隨訪膝關節功能比較 （分，±s）Table 2 Comparison of knee joint function between the two groups before and 18 months after operation （score，±s）

表2 兩組患者術前和術后18個月隨訪膝關節功能比較 （分，±s）Table 2 Comparison of knee joint function between the two groups before and 18 months after operation （score，±s）

組別 VAS評分 IKDC評分 Lysholm評分早期手術組（n = 44）術前 5.93±1.07 61.75±6.18 60.84±6.48術后第18個月 1.27±1.15 91.80±4.51 90.16±6.34 t值 19.49 23.47 21.19 P值 0.000 0.000 0.000延遲重建組（n = 45）術前 5.31±1.41 62.56±7.08 61.69±7.36術后第18個月 1.38±1.03 89.09±5.33 88.84±6.19 t值 14.90 20.17 18.97 P值 0.000 0.000 0.000 t值兩組術前 2.34 0.57 0.58 P值兩組術前 0.015 0.569 0.566 t值兩組術后 0.46 2.58 0.99 P值兩組術后 0.650 0.011 0.325

3 討論

膝關節韌帶損傷后手術治療可恢復關節功能和穩定性，隨著關節鏡技術的發展，鏡下膝關節韌帶重建已成為最佳治療方式[9]。相對膝關節單韌帶損傷而言，多韌帶損傷常伴有血管、神經損傷和骨折等合并癥，增加手術難度及風險，對于未存在血管、神經損傷和骨折等合并癥的膝關節多韌帶損傷，手術重建的時機和方式仍存在爭議[4-6]。

SUN等[10]將32例膝關節多韌帶損傷患者分別選擇單純關節外韌帶修復、一期或分期修復全部韌帶等不同手術方式，術后隨訪發現所有患者的膝關節穩定性及功能評分均較術前明顯改善，3組患者隨訪膝關節功能評分差異有統計學意義。另外有研究[11]發現，一期修復所有撕裂的膝關節韌帶，較分期重建手術患者術后韌帶重建失效的比例低，且方便早期功能康復，加快關節功能早期恢復，降低關節軟骨損傷、關節感染等并發癥發生率，還可減少患者分次手術住院的費用及其痛苦。因此，多數學者都推薦一期行多韌帶重建手術。本研究發現，膝關節一期關節鏡下多韌帶重建修復的患者，術后18個月隨訪時VAS評分較術前明顯下降，術后18個月Lysholm評分和IKDC評分較術前明顯升高，由此可見，膝關節多韌帶損傷鏡下一期重建修復可恢復膝關節的穩定及功能。

對于未存在血管、神經損傷和骨折等合并癥的膝關節多韌帶損傷患者，手術重建的時機仍存在爭議。部分患者拒絕或延遲手術治療，在其保守治療過程中關節活動可導致反復的關節磨損，加大關節內損傷，增加了手術并發癥及感染的風險[12]。ERCIN等[4]發現，韌帶重建手術延遲超過5個月，附加半月板損傷的概率增加2倍，如果手術延遲超過12個月，附加半月板損傷的概率增加6倍。DUMONT等[13]研究證明：延遲前交叉韌帶重建將增加患者膝關節軟骨損傷的概率。許多學者提倡早期手術干預，一般建議在膝關節外傷后3周內進行韌帶重建，可有效降低膝關節軟骨和半月板損傷的風險[14]。本研究發現，早期手術患者（3周內）術后18個月隨訪時，患者的VAS評分低于延遲重建組，術后18個月Lysholm評分和IKDC評分高于延遲重建組，其中早期手術組IKDC評分明顯高于延遲重建組患者，早期手術患者較延遲重建韌帶的患者能獲得更好的膝關節功能和臨床結果。

本研究仍有一定的局限性。本研究為單中心小樣本研究，且隨訪時間短，可能會影響結果的準確性，遠期療效及并發癥有待進一步觀察，未來會加大樣本量和進行多中心研究，并觀察腱骨愈合時間和病理的變化，為不同手術時機和手術方式優勢對比提供病理學依據。

綜上所述，膝關節多韌帶損傷患者鏡下一期韌帶重建治療療效肯定，早期并發癥發生率低，且可促進患者膝關節功能恢復，臨床應用價值高，于外傷3周內早期手術的患者比延遲韌帶重建的患者能獲得更好的臨床預后。