自體血標記定位法在腹腔鏡結直腸手術中的應用效果*

蔡平，戴曉宇，李堅炯

（中國科學院大學寧波華美醫院 肛腸外科，浙江 寧波 315000）

腹腔鏡技術已廣泛用于結直腸外科領域，但由于腹腔鏡手術中術者沒有用手直接感觸，術中對結直腸的良性腫瘤或較小的、尚未侵犯漿膜的早期癌難以準確定位，導致中轉開腹。因此，尋找一種簡單實用的定位方法對保證手術成功至關重要[1-2]。中國科學院大學寧波華美醫院肛腸外科采用術前經腸鏡漿膜下自體血標記的方法進行腫瘤定位，取得了滿意的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國科學院大學寧波華美醫院肛腸外科2018年1月－2019年8月治療的60例結直腸腫瘤患者，均進行術前定位。其中，男38例，女22例；年齡24～85歲，平均年齡（48.0±3.4）歲。所有患者術前均行纖維結腸鏡檢查發現病灶，取組織病理檢查確診。升結腸癌7例，肝曲癌6例，橫結腸癌5例，脾曲癌4例，降結腸癌11例，乙狀結腸癌19例，直腸癌8例，均行腹腔鏡結直腸腫瘤根治性手術。術前與患者及其家屬談話，告知病情、腸鏡下自體血標記方法及替代方法，簽署知情同意書。

1.2 方法

術前行全腸道灌洗保證腸道清潔，由具有豐富治療經驗的腸鏡醫師進行。患者取左側臥位，清醒狀態下鼻導管吸氧，全程心電監護。

1.2.1 設備與材料Olympus CV-290腸鏡，7 mm腸鏡注射針，10 mL注射器及10 mL自體血等。

1.2.2 操作方法行單人腸鏡操作，找到腫瘤位置，用7 mm直徑腸鏡注射針分別于腫瘤下緣0.5 cm處、正對側緣以及上述兩點連線垂直線與腸黏膜交叉的兩點漿膜下各注射2 mL自體血為標記（四點法自體血標記法定位）。穿刺針沿腸管長軸方向進入腸漿膜下層，注意不能注入黏膜下，同時也要注意避免穿透腸壁進入腹腔[3-4]，注射過程中患者主訴有撕裂樣疼痛即標記成功。具體正確的標記方法見圖1；錯誤的標記方法見圖2。

圖1 腸鏡下正確的自體血標記法和標記后黏膜表現Fig.1 The correct autologous blood labeling under colonoscopy and mucosal manifestations after labeling

圖2 腸鏡下錯誤的自體血標記方法和標記后黏膜表現Fig.2 The incorrect autologous blood labeling under colonoscopy and mucosal manifestations after labeling

1.2.3 術后處理患者自體血標記定位后當天臥床休息，禁食禁飲，適當補液治療，等待手術。密切觀察患者腹部癥狀和生命體征，注意有無腹痛、發熱、消化道出血和腹膜炎等并發癥出現。

1.3 標記定位效果確認

腹腔鏡下尋找自體血標記部位，觀察顏色和范圍，及時用鈦夾于著色點下緣漿膜面定位，以免手術過程中被其他血跡干擾影響定位精確度，并拍照及視頻記錄。術后剖視手術標本，觀察標記位置與腫瘤下緣的關系，病理明確切緣情況，最終確認自體血標記成功與否。

2 結果

成功在58例患者中確定了自體血標記部位，顯示顏色鮮明，標記點準確，顏色無彌散現象，順利完成了腹腔鏡結直腸癌根治術，成功率96.7%；2例患者術中未找到標記點，行術中腸鏡定位后成功手術。手術過程順利，無并發癥發生，術后剖視標本，60例患者均顯示定位準確，其中2例患者腫瘤位于脾曲，標記在背側顯示，腹側無標記，導致術中無法辨認，標本病理回報顯示切緣均陰性。自體血標記腔鏡下效果和術后剖視結果見圖3。

圖3 自體血標記腔鏡下效果和術后剖視結果Fig.3 The effect of autologous blood labeling under endoscopy and the results of postoperative dissection

3 討論

腹腔鏡結直腸癌手術的安全性、可行性和腫瘤根治性已被證實。但是，腹腔鏡手術缺乏術者手的觸覺，對結直腸早期腫瘤，特別是未侵犯漿膜層的腫瘤，無法通過肉眼判斷病灶的位置，術中準確定位時有困難。因此，腹腔鏡手術對結直腸病灶的精確定位受到重視，探索適宜的病灶定位方法是解決問題的關鍵[5-6]。

目前，常用的術前標記方法有：①亞甲藍標記：可在組織內滯留，但時間較短，不超過24 h，一般注射后24 h肉眼不能看見[7]；有報道[8-10]顯示，亞甲藍注射后超過4 h再行腹腔鏡手術，術中發現亞甲藍彌散導致組織界限不清，無法準確定位，故常規亞甲藍定位是術前2 h內在腸鏡下進行，但術前2 h腸鏡檢查又可導致腸道廣泛脹氣，使腹腔鏡手術時暴露困難，增加了操作的難度，延長了手術時間；②術前金屬夾標記：此定位方法準確，操作簡單、易行，但對于乙狀結腸和橫結腸冗長者，因體位改變使腸管移位、重疊或盤曲，從而導致術中準確定位困難，無法保證手術切緣；另外，定位后的金屬夾容易脫落，也是導致術中定位失敗的原因；③術中腸鏡定位：此方法定位準確，但費時費力，對距肛緣較遠的結腸腫瘤行術中腸鏡定位，加上腸鏡檢查者經驗有限，腫瘤定位時間將會明顯延長，并可能導致小腸和結腸充氣擴張，無明顯手術空間，致使無法進一步行腹腔鏡手術[11-12]。

自體血標記有以下優勢：①定位準確，且標記維持時間久，筆者曾分別在術前1 d、3 d、7 d及2周進行自體血標記，發現標記物可持續1周左右；②標記位置固定，不會彌散，自體血腹腔鏡下顏色鮮艷，容易辨認；③不會有標記物過敏、不適等反應，標記時若不慎穿孔，自體血注入腹腔內對身體無害，且不會導致其他部位染色，安全經濟有效。

自體血標記的注意事項和技巧：①自體血需用抗凝管保存，以防止血液凝固；②需選取腫瘤下緣0.5 cm處垂直4點作為注射點，以免標記位置為盲區導致定位失敗；③每一處應注入自體血2 mL左右，標記顏色才能足夠明顯；④應將自體血注入漿膜下層最適宜，表現為患者主訴有撕裂樣疼痛即成功；⑤注射針應選用7 mm粗針，以免血液堵塞注射針管腔，導致注射時困難；⑥標記完成后應及時將腸道積氣吸出。

綜上所述，自體血標記法定位精確可靠、簡單易行、安全經濟，對設備及技術要求不高，值得臨床進一步推廣，有助于腹腔鏡結直腸手術的全面開展。