糖尿病最后階段才用胰島素？

何雪華

近來，莊女士到醫院要求“再戴一次胰島素注射泵”。原來，2005年，40多歲的莊女士在體檢中發現血糖值很高。“糖化血紅蛋白超過11%，空腹血糖值達十三點幾，餐后血糖已經高達17、18了”，廣州中山一院內分泌科主任李延兵教授回憶，當時她的胰島殘留功能可以，所以建議“先強化，后簡化”治療。打一個療程即2-3周的胰島素，控制血糖值，等檢測到胰島功能恢復，治療就簡單了。隨后開出飲食控制、運動鍛煉處方，讓她嚴格堅持。

莊女士此后一年按醫囑復診，沒用過降糖藥物，血糖也控制得很好。直到2019年，她發現血糖值飆升的情況連續近2個月了，了解到“先強化，再簡化”療法失效后，還可二次甚至多次反復戴胰島素泵的，于是莊女士要求二次戴泵。

胰島素并非一用就不能停

莊女士的病例可能讓很多人不解：不是說用胰島素代表到了糖尿病后期，就靠它來治療胰島素缺乏了嗎？怎么還能停用呢？“用了胰島素就要長期用，用了會上癮停不了等等，是很大的誤區。”李延兵指出，造成這樣的誤解，主要是以前胰島素治療放在糖尿病最后治療期使用，這時的病人胰島功能太差，胰島素作為不得已的手段，當然撤不下來。如果使用胰島素的時間提前，不是胰島細胞完全缺乏，胰島功能還未受損到七七八八的階段，那胰島素作為治療而非維持手段，當然可以撤下來了。

糖化值9%以上先做胰島素強化

在糖尿病治療上，臨床醫生會按血糖狀況來分層管理。如果糖化值真的太高，如高于9%，口服藥哪怕是聯合用藥，都不一定很好地降糖，該怎么辦？李延兵說，一項持續至今達18年的臨床隨訪研究發現，新診的病人，如平均糖化值在9%以上，直接先啟用胰島素，一個療程持續2-3周，先把血糖嚴格控制好，幫胰島功能恢復，一半以上的病人在未來1-2年內不用吃藥，單純飲食控制和運動就可以了;另外部分還需用藥的也可以簡化治療。當然，治療需要個體化，患者年齡、病程、胰島功能殘留程度、血糖高低、有沒有合并癥等都要綜合考慮。這項持續18年且至今還在繼續的研究，扭轉了“胰島素最后階段才用”的舊觀念。

讓胰島素當“幫工”

李延兵指出，嚴重高血糖剛剛診斷時，病人胰島還是有相當功能的，只是在血糖飆升時胰島不能發揮正常功能。這時用胰島素，相當于人病了干不了活兒，請個幫工，從而降低血糖，解除高血糖導致的糖毒性，病人就趁機得到恢復——等胰島功能有所恢復，就又能分泌胰島素了。所以，一旦確定嚴重高血糖，越早用，糖毒性越能盡快解除。

一般來說，如糖尿病沒及時診查出來，或發病后一直血糖控制不好，15-20年基本上胰島細胞數量就不夠了。李延兵指出，如血糖值不是特別高，用口服藥也可達到同樣的目的，那就不用胰島素了。尤其要注意的是，胰島素強化治療是短期療程，不主張不合理地長期使用。