醫院—社區—家庭護理模式對社區老年高血壓患者治療依從性的效果觀察

穆亞敏

摘要：研究目的：探索符合我國國情的社區高血壓患者的延伸性護理模式。研究方法：選取2016年7月至2018年12月間老年高血壓患者160人，分為對照組和觀察組，每組80人。對照組給予常規護理，觀察組采用醫院—社區—家庭三元聯動的延伸性護理模式。隨訪6個月后，比較患者治療的依從性及血壓。結果：觀察組在患者治療的依從性及血壓控制情況方面，明顯優于常規護理組（P<0.05）。結論：醫院—社區—家庭三元聯動的延伸性護理模式，有助于促進血壓的有效控制，值得臨床推廣和應用。

關鍵詞：延伸護理模式;社區老年高血壓;依從性

中圖分類號：D668? ? ?文獻標志碼：A? ? ?文章編號：1674-9324（2020）12-0115-02

高血壓是目前常見的心血管疾病之一，確診后即需終身服藥，且藥物多存在不同程度的不良反應，使得患者的服藥依從性處于較低水平，導致心、腦、腎等重要器官發生嚴重的并發癥。2017年中國心血管病報告指出[1]，我國高血壓的患者達2.7億，但高血壓的知曉率、治療率、控制率和治療達標率分別僅為42.6%、34.1%、9.3%和27.4%。研究資料表明，患者良好的服藥依從性可以有效地控制血壓，減少并發癥的發生[2]。患者住院期間有護士和醫師的指導和監督，具有較好的服藥依從性，但是大部分患者脫離醫院環境后，往往擅自更改用藥時間與用藥劑量，甚至停藥，導致嚴重的并發癥，常危及生命。調查顯示，近年來，患者出院后30天的再入院率高達20%[3]。因此，出院后的持續治療控制相當重要，大部分患者出院后仍須得到延伸護理。只有加強患者出院后的治療依從性，才能有效改善患者預后。

20世紀80年代，美國賓夕法尼亞大學科研團隊總結形成延伸性護理模式（transitional care model，TCM），近年來越來越受到重視。醫院—社區—家庭三元聯動的延伸性護理模式的設計理念為，通過在醫院、社區、家庭三者之間形成一個環形的交流協作模式，進而為患者提供全程無縫隙的專業護理服務[4]。本研究旨在探討醫院—社區—家庭三元聯動的延伸性護理方式在提高社區老年高血壓患者治療依從性中的效果。

一、資料與方法

（一）一般資料

選取2016年7月至2018年12月間在湘潭市某醫院住院的社區老年高血壓患者160人為研究對象，按隨機數值表隨機分為2組，每組80人。納入標準：年齡在60周歲及以上;符合2010年中國高血壓防治指南中所規定的高血壓診斷標準的患者，且服用降壓藥物2個月以上;可合并其他慢性疾病;知情同意。排除標準：存在溝通障礙;合并有危重疾病;繼發性高血壓和精神異常者。對照組和觀察組患者性別、年齡等一般資料經分析對比，未發現有統計學差異（P>0.05），具有可比性。

（二）護理方法

對照組給予常規護理方法，觀察組采用醫院—社區—家庭三元聯動的延伸性護理模式，具體方法如下。

做好護理前的準備工作：建立醫院—社區—家庭的護理小團隊，對參與本次護理的醫護人員進行專門培訓，根據患者情況對社區護理護士進行指導，社區醫師負責整個護理過程，專科醫生處理各項情況。

醫院內對患者的指導工作：患者即將出院的前1周，專科護理護士建立患者檔案;患者出院后，專科護士聯系社區服務人員，將患者信息告知社區護理護士，專科護理護士以及社區護士對患者定期進行隨訪調查，具體為開展一些知識講座，對患者高血壓治療依從性等進行調查。專科護理護士對每位患者進行康復教育，3個月進行1次;社區護理護士定期對患者進行電話隨訪，及時解答患者疑問。

家庭康復治療工作：社區護理護士自覺組成家庭護理工作小組，進行每3個月1次的家庭護理工作。

（三）觀察指標

觀察患者治療依從性及血壓控制情況。對于高血壓治療依從性，選用第三軍醫大學編制的高血壓治療依從性量表（TASHP）進行分析，調查患者最近一個月的高血壓治療依從性情況，得分越高，治療依從性越好。

（四）統計學處理

用SPSS 20.0軟件對收集的數據進行統計學分析，比較2個護理模式對社區高血壓患者治療依從性及血壓控制情況的效果（P<0.05為有統計學意義）。

二、結果

（一）兩組患者護理前后血壓控制情況

兩組患者經治療后，血壓均得到有效控制。治療前，兩組患者收縮壓、舒張壓無統計學差異（P>0.05），具有可比性。隨訪期間，相較于對照組，觀察組患者收縮壓、舒張壓明顯更低，組間對比差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者出院后血壓控制情況明顯更佳，如表1所示。

（二）兩組患者治療依從性對比

相較于對照組，觀察組患者TASHP量表評分明顯增高，組間對比差異有統計學意義（P<0.05），如表2所示。

三、討論

高血壓是臨床上常見的慢性非傳染性疾病，長期的高血壓持續狀態是心腦血管意外最重要的危險因素之一。高血壓的治療效果不僅取決于正確醫療方案及合理地服用降壓藥物，還取決于患者治療過程中的依從性。高血壓患者住院期間有醫務人員的指導和監督，降壓藥物應用依從性好，但出院后高血壓患者的管理轉移到自身及家屬。由于他們缺乏高血壓相關知識及醫護人員的專業指導和管理，患者依從性降低，80%左右的高血壓患者出院后回歸到原來生活方式[5]，一定程度上遏制了高血壓患者的恢復。

醫院—社區—家庭三元聯動的延伸性護理方式是近年來提倡的一種人性化護理模式。本次研究結果發現，這一三元聯動的延伸性護理在患者治療的依從性及血壓控制情況上，明顯優于常規護理組（P<0.05）。

綜上所述，醫院—社區—家庭三元聯動的延伸性護理方式實現患者院內護理和院外服務的無縫隙銜接，幫助患者加強自我管理能力，強化患者對治療依從性重要性和必要性的認識，對患者在家庭治療中的不當行為進行指導改正，有效控制血壓，提升患者的生存質量，值得臨床推廣和應用。

參考文獻：

[1]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告2017概要.中國循環雜志，2018，（33）：1-8.

[2]王丹丹.延續性護理對高血壓治療依從性的影響.中國繼續醫學教育，2016，8（1）：299.

[3]Jha AK，Joynt KE，Orav EJ，et al.The long-term effect of premier pay for performance on patient Outcomes [J].N Engl J Med，2012，366（17）：1606-1615.

[4]施雁，王西英，孫曉，等.糖尿病病人三元聯動健康照護模式在延續護理中的應用[J].中國護理管理，2012，12（9）：8-11.

[5]吳亞雪.影響社區高血壓患者降壓藥物治療依從性的相關因素及預防對策 [J].基層醫學論壇，2015，19（9）：1177-1178.