應用不同藥物預防子宮內膜息肉切除術后復發的臨床研究

★ 林遠雄（惠州市惠城區水口人民醫院 廣東 惠州 516001）

子宮內膜息肉是臨床較為常見的婦科子宮內膜病變性疾病，該病是由子宮內膜腺體和含有厚壁血管的纖維化子宮內膜間質構成的突出于子宮內膜表面的良性結節，臨床主要表現為子宮異常出血、經量增多、經期延長和月經不規律等癥狀。宮腔鏡下息肉電切術是治療該病的最有效方式，其臨床療效也得到臨床的廣泛認可，因此宮腔鏡電切術成為治療子宮內膜息肉的“金標準”，但術后復發仍成為該病臨床治療急需解決的棘手問題，術后復發與炎癥疾病、雌激素水平過高、內分泌紊亂等有密切關系，雖然術后復發的具體原因尚不明確，但術后應用孕激素能顯著降低術后復發率［1］，這主要源于孕激素能促使子宮內膜生長轉化為分泌期，從而有效抑制術后子宮內膜的過度增生和生長，為探尋不同孕激素在預防術后復發中的應用效果，本文將四種孕激素藥物應用于臨床中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2017 年1 月—2019 年1 月共收治了160 例子宮內膜息肉患者，患者年齡在24～43歲之間，所有患者入院后均行宮腔鏡切除術治療。

1.1.1 入選標準 ①經宮腔鏡、腹部超聲及病理學檢查確診為子宮內膜息肉者；②患者精神狀態和認知水平正常，且都自愿配合本文研究和調查；③患者近期無生育需求者，本次手術都為首次宮腔鏡手術。

1.1.2 排除標準 ①入院前6 個月內使用激素類藥物，或是6 個月內做過流產刮宮術手術者；②入院前發現子宮肌瘤、子宮內膜癌等嚴重子宮器質性惡性病變，患者出現肝腎功能不全等禁用孕激素藥物者；③患有凝血功能障礙、血栓性疾病或是惡性腫瘤者。

1.1.3 子宮內膜息肉診斷標準 ①患者入院后婦科檢查顯示子宮偏大，部分患者在子宮口可見贅生物，超聲檢查可見子宮病灶周圍有強回聲。②宮腔鏡下直視檢查可見息肉，且部分息肉表面合并有感染或出血。③患者臨床表現為子宮不規則出血，腹痛和白帶異常等癥狀。

1.1.4 分組 本文采用前瞻性隨機對照研究方法，隨機選擇2017 年1 月—2019 年6 月我院收治的160 例子宮內膜息肉患者作為研究對象，按照數字表隨機分組發將160 例患者分為四組，四組患者分別給予不同預防性用藥，四組患者均自愿參加本次實驗，且簽署知情同意書，本次實驗經我院倫理委員會批準實施。Ⅰ組（屈螺酮炔雌醇）患者40 例，平均年齡（31.2±2.4）歲，孕次在1～4 次之間，平均孕次（2.4±0.5）次，病程在4～13 個月之間，平均病程（7.5±1.2）月，產次在1～3 次之間，平均產次（1.9±0.5）次，單發息肉31 例，多發息肉9 例，病灶直徑在0.5～4.7cm 之間，平均直徑（2.63±0.38）cm，臨床表現為經期延長者12 例，月經紊亂者8 例，經量增多者20 例。Ⅱ組（地屈孕酮） 患者40 例，平均年齡（30.9±2.7）歲，孕次在1～3 次之間，平均孕次（2.1±0.7）次，病程在5～16 個月之間，平均病程（7.2±1.6）月，產次在1～3 次之間，平均產次（1.8±0.6）次，單發息肉30 例，多發息肉10 例，病灶直徑在0.4～4.9cm 之間，平均直徑（2.51±0.44）cm，臨床表現為經期延長者11 例，月經紊亂者7 例，經量增多者22例。Ⅲ組（左炔諾孕酮宮內緩釋系統）患者40 例，平均年齡（32.1±2.1）歲，孕次在1～5次之間，平均孕次（2.5±0.4）次，病程在2～17 個月之間，平均病程（7.8±0.8）月，產次在1～4 次之間，平均產次（2.2±0.6）次，單發息肉28 例，多發息肉12 例，病灶直徑在0.7～4.2cm 之間，平均直徑（2.41±0.35）cm，臨床表現為經期延長者10例，月經紊亂者9 例，經量增多者21 例。Ⅳ組（安宮黃體酮）患者40 例，平均年齡（33.6±1.9）歲，孕次在1～3 次之間，平均孕次（1.9±0.8）次，病程在7～15 個月之間，平均病程（6.9±1.7）月，產次在1～4 次之間，平均產次（2.2±0.6）次，單發息肉30 例，多發息肉10 例，病灶直徑在0.4～5.3cm之間，平均直徑（2.77±0.31）cm，臨床表現為經期延長者13例，月經紊亂者7例，經量增多者20例。四組患者基礎資料的比較無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 四組患者均于患者月經干凈5～7d后行宮腔鏡下電切術治療，麻醉方式為硬脊膜外麻醉，患者取膀胱截石位，術前常規進行外陰、陰道和宮頸部位進行消毒，采用宮腔鏡持續灌洗宮腔部位，灌洗液為5%的葡萄糖注射液，灌洗完成后通過宮腔鏡觀察宮腔內病灶部位和病情，單發性小息肉直接電切除，多發性較大息肉分次切除或實施清宮術，術后觀察有無殘留，常規進行電凝止血和抗感染治療［2］。Ⅰ組患者術后2d 口服屈螺酮炔雌醇片（每片含屈螺酮3mg 和炔雌醇0.03mg），單次口服1 片，1 次/d，3 周為1 個療程，治療1 個療程后停止服藥1 周，待月經第5d 后再次服藥，連續治療3 個療程［3］。Ⅱ組患者術后口服地屈孕酮片，單次口服劑量為10mg，2 次/d，8 周為1 個療程，連續服藥3 個療程。Ⅲ組患者術后放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統，術后常規抗感染治療3d 后即可放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統，放置前探查宮腔深度，宮腔深度一般為8cm 左右，放置完成后通過B超檢查放置位置是否正確［4］。Ⅳ組患者術后口服安宮黃體酮片，單次口服劑量為2mg，3 次/d，3周為1 個療程，連續服藥3 個療程。

1.3 觀察指標 觀察四組患者術后子宮內膜厚度、月經轉歸情況、用藥依從性、不良反應發生率及復發情況。分別于術前、術后3 月、6 月、12 月，采用陰道B 超檢測四組患者的子宮內膜厚度，采用月經失血圖（PBAC）計算四組患者的月經量，同時觀察四組患者的月經周期和月經改善情況，治療后月經量減少或正常視為月經改善［5］。隨訪12 個月，采用陰道B 超檢查四組患者子宮內有無異常回聲，發現異常回聲即可進一步行宮腔鏡或病理學診斷有無復發［6］。四組患者治療期間用藥依從性采用自制問卷表進行調查，問卷內容包括有無忘記服藥、有無自主減少用藥量和頻率、自主癥狀減輕有無停止服藥、出門有無隨身攜帶藥物、是否覺得堅持按時按量服藥困難等，根據問卷調查結果將用藥依從性分為依從和不依從。四組患者治療期間常見的不良反應包括惡心嘔吐、子宮出血、宮腔粘連、過度水化綜合征、頭痛、乳房脹痛、感染等，通過比較四組患者不良反應發生率，評價臨床治療用藥的安全性。

1.4 統計學方法 本文實驗所得數據使用SPSS16.0分析，所得數據為計數資料使用x2檢驗，所得數據為計量資料先進行F 檢驗，計算兩組樣本標準偏差的平方比值（F=S2/S2），當F 值小于F表可判斷兩組數據之間的方差齊性，兩組之間數據無顯著差異即可進行t檢驗，當統計值P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜厚度和復發率比較 術后隨訪12 個月，四組患者的子宮內膜厚度先采用F 檢驗，四組樣本S2 的比值小于F表，四組樣本數據之間的方差齊性。四組樣本數據進一步進行t 檢驗，檢驗結果顯示，Ⅰ組和Ⅱ組患者治療后子宮內膜厚度低于Ⅲ組和Ⅳ組，組間比較差異顯著（P＜0.05），見表1。術后12 個月，Ⅰ組患者復發1 例，復發率為2.5%（1/40），Ⅱ組患者復發2 例，復發率為5.0%（2/40），Ⅲ組患者復發5 例，復發率為12.5%（5/40），Ⅳ組患者復發7 例，復發率為17.5%（7/40），Ⅰ組和Ⅱ組患者治療后復發率都低于Ⅲ組和Ⅳ組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 四組患者術后子宮內膜厚度比較（，n=40） mm

表1 四組患者術后子宮內膜厚度比較（，n=40） mm

注：Ⅰ組與Ⅲ組和Ⅳ組比較，*P＜0.05；Ⅱ組與Ⅲ組和Ⅳ組比較，#P＜0.05。

組別 術前 術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月Ⅰ組（屈螺酮炔雌醇） 10.23±1.76 7.58±1.94* 5.32±1.26* 4.51±0.42*Ⅱ組（地屈孕酮） 10.98±2.15 7.83±1.69# 5.16±1.87# 4.87±0.45#Ⅲ組（左炔諾孕酮宮內緩釋系統） 10.45±2.29 9.02±2.49 8.45±1.84 7.83±1.61Ⅳ組（安宮黃體酮） 11.02±1.93 9.34±1.87 8.41±1.95 7.95±1.52

2.2 四組患者治療后月經轉歸情況比較 四組患者的治療后PBAC 評分先采用F 檢驗，四組樣本S2的比值小于F表，四組樣本數據之間的方差齊性。四組樣本PBAC 評分進一步進行t檢驗，檢驗結果顯示，Ⅰ組和Ⅱ組患者治療后PBAC 評分低于Ⅲ組和Ⅳ組，組間差異比較具有統計學意義（P＜0.05），見表2。Ⅰ組月經周期為（4.1±0.4）d，月經量正常或減少者36 例，比例為90.0%（36/40），Ⅱ組月經周期為（3.9±0.7）d，月經量正常或減少者38 例，比例為95.0%（38/40），Ⅲ組月經周期為（5.9±0.8）d，月經量正常或減少者32 例，比例為80.0%（32/40），Ⅳ組月經周期為（6.1±0.5）d，月經量正常或減少者30 例，比例為75.0%（30/40），Ⅰ組和Ⅱ組患者治療后月經周期和改善情況都優于Ⅲ組和Ⅳ組，組間比較具有統計學意義（P＜0.05）。

表2 四組患者術后PBAC評分比較（，n=40） 分

表2 四組患者術后PBAC評分比較（，n=40） 分

注：Ⅰ組與Ⅲ組和Ⅳ組比較，*P＜0.05；Ⅱ組與Ⅲ組和Ⅳ組比較，#P＜0.05。

組別 術前 術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月Ⅰ組（屈螺酮炔雌醇） 122.5±11.1 91.6±5.3* 63.7±3.4* 35.2±3.5*Ⅱ組（地屈孕酮） 123.9±11.9 89.8±4.5# 61.9±4.2# 39.1±2.7#Ⅲ組（左炔諾孕酮宮內緩釋系統） 124.3±10.7 110.5±10.4 90.2±6.2 59.3±4.8Ⅳ組（安宮黃體酮） 120.8±12.3 108.7±11.6 89.7±5.9 61.4±4.7

2.3 四組患者治療安全性及用藥依從性比較 Ⅰ組用藥完全依從患者39 例，完全依從率為97.5%（39/40），Ⅱ組用藥完全依從患者40 例，完全依從率為100.0%（40/40），Ⅲ組用藥完全依從患者38 例，完全依從率為95.0%（38/40），Ⅳ組用藥完全依從患者40 例，完全依從率為100.0%（40/40），四組患者用藥依從性無顯著差異（P＞0.05）。四組患者的不良反應發生率無顯著差異（P＞0.05），見表3。

表3 四組患者不良反應發生率比較（n=40）

3 討論

子宮內膜息肉是婦科較為常見的子宮內膜病變，其臨床表現為良性結節組織突出于子宮內膜表明，可引起陰道規則出血、經期延長、月經過多等臨床癥狀。子宮內膜息肉的具體發病機制不明確，宮腔鏡下切除術是治療該病的最有效方式，但息肉切除術后復發率較高，因此預防復發成為治療該病的研究重點，現代病理學研究顯示，術后復發與慢性炎癥、內分泌紊亂、雌激素刺激、長期口服他莫昔芬或子宮內膜異位癥等眾多因素有關，也有研究證實，術后復發與某種染色體基因突變有關［7］。無論何種因素引起術后復發，雌孕激素在術后復發中扮演了重要的角色，雌激素會引發子宮內膜上皮細胞增生，而孕激素會促進子宮內膜向分泌期轉變，從而產生對抗雌激素作用，一旦體內雌孕激素分泌調控機制失衡時，體內的雌激素分泌過多，孕激素分泌量降低時，子宮內膜就會異常增殖形成息肉。正常情況下，雌孕激素是由卵巢分泌，為預防體內雌孕激素分泌調控機制失衡引起的術后復發，可在術后預防性給予孕激素，通過外源性補充孕激素方式對抗體內雌激素過高，促使子宮內膜生長轉化為分泌期，抑制子宮內膜的生長及過度增生，降低子宮內膜息肉的復發率［8］。

為探尋不同孕激素在預防術后復發中的應用效果，本文將四種較為常用的孕激素應用臨床中，實驗結果顯示，屈螺酮炔雌醇組（Ⅰ組）和屈孕酮組（Ⅱ組）患者治療后子宮內膜厚度明顯更低，且Ⅰ組和Ⅱ組患者的術后復發率低于安宮黃體酮組（Ⅲ組）和左炔諾孕酮宮內緩釋系統（Ⅳ組），Ⅰ組和Ⅱ組患者治療后體內孕激素水平的改善有助于促進患者月經轉歸，因此Ⅰ組和Ⅱ組患者月經失血圖（PBAC）評分低于Ⅲ組和Ⅳ組患者，月經正常患者比例高于Ⅲ組和Ⅳ組患者，屈螺酮炔雌醇組和屈孕酮組患者之所以能獲得較為良好的效果，源于屈螺酮炔雌醇為屈螺酮和炔雌醇的復方制劑，屈螺酮的藥理和生化性能與天然孕激素基本相似，是一種較為安全、低毒和高效的新型人工合成孕激素，而且沒有雌激素、雄激素或糖皮質激素樣生物作用，炔雌醇的生物作用與使用劑量相關，小劑量會刺激性腺激素分泌，而大劑量則會抑制卵巢分泌性激素，降低體內雌激素水平，從而提高體內孕激素相對水平［9］。屈孕酮也是一種人工合成的新型口服孕激素，其通過補充內源性孕激素不足，促使子宮內膜完全進入分泌相，而且同屈螺酮炔雌醇一樣無雌激素和雄激素樣作用［10］。綜上所述，術后口服屈螺酮炔雌醇和地屈孕酮能有效抑制子宮內膜過度增殖，促使子宮內膜生長轉化為分泌期，從而顯著降低術后復發率。