神經內鏡下經蝶竇入路手術治療垂體膿腫四例分析

劉小海 李茗初 陳革

垂體膿腫是臨床相對罕見的鞍區病變，約占全部鞍區占位性病變的1%，且大部分發生并局限于鞍內［1?3］。其臨床和MRI 表現與囊性垂體腺瘤、囊性顱咽管瘤和Rathke 囊腫等病變相似，常因鑒別診斷困難而誤診，導致患者預后不良［4］。如果術前能夠明確診斷，通過合理應用抗生素、適量補充激素，并選擇正確的手術方式，可顯著改善預后。目前針對垂體膿腫的外科手術方式主要包括神經內鏡下經蝶竇入路手術或開顱膿腫清除術，同時根據膿性分泌物的培養結果決定術后是否選用抗生素［4］。首都醫科大學宣武醫院近4 年采用神經內鏡下經蝶竇入路手術治療4 例垂體膿腫患者，通過復習相關文獻，總結其病因、臨床及影像學特點、治療方法和預后，以期提高臨床對垂體膿腫的診治水平。

臨床資料

一、一般資料

1.診斷標準 （1）病史中有發熱、頭痛、視物模糊、顳側偏盲、乏力納差或多飲多尿等癥狀。（2）鞍區增強MRI 提示鞍區占位性囊性病變，囊壁呈典型均勻強化。（3）內分泌功能測定提示腺垂體功能（甲狀腺功能、腎上腺功能或性腺功能）減退。

2.納入標準 （1）符合垂體膿腫診斷標準并于神經內鏡下經蝶竇入路手術切除。（2）術中所見或術后膿性分泌物病理檢查提示垂體膿腫。（3）患者及其家屬對病情及手術風險知情并簽署知情同意書。（4）本研究經首都醫科大學宣武醫院道德倫理委員會審核批準。

3.臨床特點 選擇2015 年1 月至2019 年8 月在我院神經外科行神經內鏡下經蝶竇入路手術的垂體膿腫患者共4 例，男性2 例，女性2 例；年齡25 ～70 歲，平 均40 歲；病程2.00 ～4.50 個 月，平均為2.88 個月。其中，1 例既往有垂體腺瘤病史，7 個月前于外院行神經內鏡下經蝶竇入路垂體腺瘤切除術；其余3 例均無手術史，以及鼻竇炎和顱內感染病史。（1）癥狀與體征：以頭痛、視物模糊，以及顳側偏盲、乏力納差等腺垂體功能減退為主征，可伴多飲、多尿（2 例）或短暫性發熱（2 例）。（2）影像學表現：鞍區MRI 檢查顯示鞍區囊性占位性病變，大小為11 ～18 mm，平均15.50 mm，邊界清晰，根據病灶內蛋白質含量的不同，T1WI 呈低或高信號、T2WI 呈等或高信號；增強后均可見典型的包膜均勻的環形強化（圖1）。（3）內分泌功能測定：術前血清學檢測提示分別存在甲狀腺功能減退癥（4 例）、腎上腺皮質功能減退癥（3 例）或性腺功能減退癥（3 例）；其中3 例為甲狀腺、腎上腺皮質和性腺功能減退癥共患病例，1 例為單純甲狀腺功能減退癥。本組4 例患者的臨床資料參見表1，2。

二、治療與轉歸

1.圍手術期治療 根據內分泌功能測定結果，本組4 例患者均于術前接受激素替代治療，甲狀腺功能減退癥患者予左甲狀腺素鈉（優甲樂）50 mg/d口服、腎上腺皮質功能減退癥患者予氫化可的松100 mg/d 靜脈滴注；同時輔以頭孢曲松3 g/d 靜脈滴注。連續治療1 ～2 周，待垂體功能減退癥狀有所改善即行神經內鏡下經蝶竇入路垂體膿腫清除術。

2.手術方法 采用德國Storze 公司生產的神經內鏡（0°鏡頭），術中常規開放蝶竇，清除增生的蝶竇黏膜，常規打開鞍底骨質后，生理鹽水或經稀釋的碘伏水反復沖洗蝶竇腔，先采用1 ml 長針頭注射器穿刺鞍底，抽吸囊內膿液并留取標本，以備術后行細菌涂片或培養。“十”字形切開鞍底硬腦膜以充分顯露膿腫腔，徹底清除膿性分泌物和膿腫壁，當內鏡下近距離確認膿腫完全清除后，碘仿紗條填塞膿腫腔。本組有2 例患者因切開膿腫腔后膿性分泌物迅速流失，故未能獲取病理標本；另2 例患者的膿性分泌物標本經病理證實，膿腫壁除纖維肉芽組織增生外，存在大量炎性滲出物，但膿液培養未見細菌生長，可能與術前預防性應用抗生素有關。4 例患者術后繼續應用頭孢曲松3 g/d 靜脈滴注，連續治療2 ～3 周，手術前后共行抗感染治療約4 周；術后無一例發生腦脊液鼻漏，術后2 周拔除碘仿紗條。

3.預后與轉歸 本組4 例患者圍手術期均未發生腦脊液鼻漏、顱內感染或術腔出血等并發癥。術后2 周視力視野，以及頭痛癥狀明顯改善甚至消失；術后3 個月隨訪時，MRI 增強檢查無膿腫復發跡象，2 例多飲多尿癥狀消失、3 例內分泌功能測定垂體功能恢復正常，僅1 例腎上腺皮質功能減退癥患者癥狀無好轉，需終身服用醋酸潑尼松（5 mg 晨服）。術后隨訪0.60 ～4.00 年，平均2.80 年，隨訪期間MRI 檢查未發現膿腫復發跡象。

典型病例

圖1 術前垂體冠狀位增強T1WI，4 例患者均表現為鞍區囊性占位性病變，囊壁呈典型強化征象，囊內根據膿性分泌物蛋白質含量不同呈低或高信號（箭頭所示）Figure 1 Pre?operative pituitary coronal enhanced T1WI in 4 patients with pituitary abscess on admission showed cystic occupying lesions in the sellar region, with typical enhancement in the cystic wall (arrows indicate) and low or high signal in the cavity regarding the different purulent protein content.

患者 男性，37 歲。主訴頭痛2 個月伴雙眼顳側偏 盲1 個月，于2019 年7 月19 日 入院。患 者2 個月前無明顯誘因突發持續性全頭部脹痛，疼痛程度尚可忍受，口服鎮痛藥后癥狀可短時間緩解；1 個月前自覺雙眼顳側視野縮小，病程中伴短暫性發熱，體溫最高時可達38.3 ℃。既往無手術史，以及鼻竇炎和顱內感染病史。入院后體格檢查：體溫37.7 ℃；雙眼顳側偏盲，雙眼視力1.0，雙側瞳孔等大、等圓，直徑約2.50 mm，對光反射正常，無復視。實驗室檢查：甲狀腺功能測定促甲狀腺激素（TSH）1.13 μIU/ml、三碘甲狀腺原氨酸（T3）0.67 ng/ml、游離T3（FT3）為2.12 pg/ml、甲狀腺素（T4）0.60 μg/dl、游離T4（FT4）0.84 ng/dl；腎上腺皮質功能測定皮質醇（8∶00）1.49 μg/dl；性腺功能測定卵泡刺激素（FSH）1.76 mU/ml，黃體生成素（LH）0.60 mU/ml，催乳素（PRL）28.50 ng/ml，雌二醇2 pg/ml，睪酮2.23 ng/dl。影像學檢查：MRI 顯示鞍區囊性占位性病變，增強后囊壁呈典型的均勻環形強化（圖2a ～2c）。臨床診斷為垂體膿腫，予左甲狀腺素鈉50 mg/d 和氫化可的松100 mg/d 口服，以及頭孢曲松3 g/d 靜脈滴注，連續治療1 周后，于2019 年7 月26 日行神經內鏡下經蝶竇入路垂體膿腫清除術（圖2d）。術中留取膿性分泌物標本，病理檢查可見膿腫壁除纖維肉芽組織增生外，存在大量炎性滲出物（圖2e），細菌培養呈陰性。術后繼續以頭孢曲松3 g/d 靜脈滴注，共治療3 周。術后1 天頭痛癥狀即明顯緩解，3 天雙眼顳側偏盲改善；術后2 周拔除碘仿紗條，出院。術后1 個月復查，內分泌功能測定血清TSH、T3、FT3、T4、FT4、皮質醇（8∶00）、FSH、LH、PRL、雌二醇和睪酮等項指標均于正常值范圍，提示垂體功能恢復良好，增強MRI 顯示膿腫消失（圖2f，2g）。

討 論

垂體膿腫是罕見的鞍區病變，1848 年由Heslop首 次 報 告［5］，至1914 年Simmonds［5］報 告 第2 例 病例，迄今文獻僅報道約200 例垂體膿腫患者［6］。首都醫科大學宣武醫院神經外科自2015 年1 月至2019 年8 月于神經內鏡下經蝶竇入路實施外科手術治療垂體占位性病變患者共534 例，其中4 例為垂體膿腫，發生率約0.89%。筆者對4 例患者的診斷與治療經過進行回顧，同時復習相關文獻，以總結垂體膿腫的病因、臨床和影像學特點、內分泌功能、治療方法及預后。

垂體膿腫分為原發性和繼發性兩類［7］，其中繼發性膿腫約占30%，常繼發于垂體腺瘤出血壞死等其他鞍區病變、Rathke 囊腫、囊性垂體腺瘤、囊性顱咽管瘤等，亦可繼發于鞍區病變經蝶竇入路手術后；原發性垂體膿腫約占70%，其發生機制目前尚不清楚，誘發因素包括全身或局部免疫抑制狀態下的血行播散或副鼻竇炎等局部播散［8］。本組4 例患者中3 例為原發性垂體膿腫，1 例老年患者曾行神經內鏡下經蝶竇入路垂體腺瘤切除術，術后1 年繼發垂體膿腫。

垂體膿腫的常見致病菌為革蘭陽性球菌（以葡萄球菌和鏈球菌為主）、革蘭陰性奈瑟球菌、革蘭陰性大腸桿菌、革蘭陽性棒狀桿菌等。原發性與繼發性垂體膿腫的致病微生物存在一定差異，原發性垂體膿腫的致病微生物主要是細菌，真菌少見；繼發性垂體膿腫則以煙曲霉為主要致病微生物［7?9］。本組4 例患者入院后先行抗生素治療，而后再行神經內鏡下經蝶竇入路垂體膿腫清除術，2 例術中打開囊腔膿性分泌物流失迅速，未能獲取標本；2 例膿性分泌物術后細菌培養呈陰性，可能與術前應用抗生素有關。

表1 4 例垂體膿腫患者臨床特征Table 1. Clinical characteristics in 4 patients with pituitary abscess

表2 4 例垂體膿腫患者術前垂體功能檢測結果Table 2. Pituitary function in 4 patients with pituitary abscess before operation

與垂體腺瘤等其他鞍區占位性病變相比，垂體膿腫并無具有鑒別診斷價值的特征性表現，臨床主要表現為頭痛、腺垂體功能減退癥狀、視覺障礙和神經垂體功能減退癥狀等［10］；本組4 例患者均表現為頭痛、視物模糊和顳側偏盲、乏力納差等腺垂體功能減退癥狀，2 例伴有多飲多尿，2 例發生短暫性發熱。由此可見，與垂體腺瘤相比，垂體膿腫患者早期易表現出視力視野損害和垂體功能減退癥狀，相關原因尚無文獻報道。本組4 例患者影像學檢查雖顯示垂體膿腫較小，平均為15.50 mm，但腫瘤生長形態均呈穹隆式向上膨隆，且其中2 例可見垂體柄增粗，易壓迫視神經或視交叉，或者影響視神經或視交叉的血供，從而導致視力視野損害；此外，垂體膿腫生長迅速，短時間內即可形成對正常垂體的壓迫，從而導致腺垂體和神經垂體功能紊亂。

垂體膿腫的MRI 通常表現為囊壁強化的鞍區囊性占位性病變，雖然其他垂體囊性病變如Rathke囊腫、囊性顱咽管瘤或囊性垂體腺瘤的MRI 也可見病灶周圍環形強化，但結合臨床表現可資鑒別［11］。據文獻報道，垂體膿腫好發于鞍內和（或）鞍上（64.7%）或者僅局限于鞍內（35.3%）［12］。MRI 信號強弱程度取決于囊內蛋白質含量，表現為T1WI 低或等信號（58.8%）、T2WI 等或高信號（76.5%），多數患者神經垂體T1WI 高信號消失［13］。DWI 對垂體膿腫與垂體腺瘤囊性變的鑒別診斷具有一定幫助，垂體膿腫擴散受限，DWI 呈高信號，中心區域表觀擴散系數（ADC）值降低［14］；垂體卒中在DWI 上也呈高信號，但因T2WI 的 透光作用，ADC 值 正 常 或升高［15］。本組4 例患者的鞍區增強MRI 均可見典型囊性占位性病變，伴囊壁環形均勻強化。

圖2 手術前后MRI 檢查、術中和病理學檢查所見 2a 術前冠狀位T1WI 顯示鞍區占位性病變，呈等信號，垂體柄略增粗（箭頭所示） 2b，2c 術前冠狀位和矢狀位增強T1WI 顯示，囊腔不強化、囊壁均勻環形強化，垂體柄略增粗（箭頭所示） 2d 術中內鏡下可見瘤腔內膿性分泌物，囊壁炎性肉芽腫形成 2e 膿腫壁可見大量炎性滲出物（粉染無定形物） HE 染色 ×200 2f，2g 術后1 個月冠狀位和矢狀位增強T1WI 顯示鞍區囊性占位性病變消失，鞍底開放，垂體柄粗細程度基本恢復正常Figure 2 Pre ? and post ? operative pituitary MRI, intraoperative and pathologic findings Preoperative coronal T1WI showed occupying lesions with equisignal in the sellar region (arrow indicates), and the pituitary stalk was slightly thickened (Panel 2a). Preoperative coronal(Panel 2b) and sagittal (Panel 2c) enhanced T1WI showed cystic occupying lesions in the sellar region with typical annular enhancement of the cystic wall and no enhancement of the cavity(arrows indicate), and the pituitary stalk was slightly thickened and enhanced. Intro?operative endoscopic image showed purulent secretion in cavity and inflammatory granuloma in cystic wall(Panel 2d). HE staining showed large inflammatory exudate in the wall of the abscess(Panel 2e). × 200 One month after operation,coronal (Panel 2f) and sagittal (Panel 2g) enhanced T1WI showed the cystic occupying lesions disappeared, the sellar floor was opened, and the enlarged pituitary stalk was narrowed obviously.

盡管垂體膿腫采用內科抗感染治療有一定效果［16］，但仍建議一經確診，首選外科手術治療，推薦行經蝶竇入路垂體膿腫清除術［8?9］。Agyei 等［17］對文獻報道的199 例垂體膿腫患者的臨床資料進行總結，手術方式為神經內鏡下經蝶竇入路或開顱垂體膿腫清除術，術后75.70%（81/107）患者視力改善；32.45%（49/151）內分泌功能恢復正常、33.77%（51/151）內分泌功能略有好轉、22.52%（34/151）垂體功能未恢復；垂體膿腫復發率約為10%、病死率4.5%。本組4 例患者術前均接受激素替代治療和抗生素治療，隨后行神經內鏡下經蝶竇入路垂體膿腫清除術，術中可見瘤腔內有膿性分泌物，完全清除膿性分泌物和部分膿腫壁后，經生理鹽水反復沖洗膿腫腔、碘仿紗條填塞引流，2 周后拔除碘仿紗條，術后繼續應用抗生素，手術前后共治療4 周；圍手術期無一例發生腦脊液鼻漏、顱內感染和術腔出血等并發癥；術后2 周頭痛、視力視野損害、多飲多尿癥狀逐步改善，其中3 例垂體功能恢復正常、1 例遺留腎上腺皮質功能減退癥狀并需終身接受激素替代治療，無一例膿腫復發。

綜上所述，與垂體腺瘤相比，垂體膿腫患者多于疾病早期即可出現垂體功能障礙，且增強MRI 可見典型的占位性囊性病變，伴囊壁環形均勻強化，因此臨床診斷并不困難。對于確診病例，均建議行神經內鏡下經蝶竇入路垂體膿腫清除術，術中留取膿性分泌物行微生物學培養，患者大多預后良好，較少復發。

利益沖突無