斜坡惡性腫瘤個體化外科治療

左賦興 劉昂斯 胡珂 孔建新 李學記 馮銘 萬經海

斜坡是顱底解剖結構最為復雜的區域之一，其位置深在、周圍重要神經血管眾多，手術難度和風險明顯高于其他部位。由于斜坡解剖的特殊性，該部位的惡性腫瘤通常呈現體積巨大，廣泛累及鼻竇、咽部、眶部、前顱底、鞍區、中顱底等結構甚至壓迫腦干、脊髓的生物學特點，而上述區域的病變也常侵及斜坡，患者就診時病情大多已進展至晚期階段［1?2］。斜坡惡性腫瘤病理類型十分復雜，術前定性診斷困難，不同腫瘤治療原則不盡相同，圍手術期需神經外科、頭頸外科、放療科、腫瘤內科等多學科診療模式（MDT）進行綜合評估，從而選擇個體化手術入路和綜合治療方案［1，3］。本研究擬對中國醫學科學院腫瘤醫院近10 年收治的56 例斜坡惡性腫瘤患者的診斷與治療經過進行回顧分析，以期提高術前定性診斷的準確性，并為合理選擇手術入路、制定個體化綜合治療方案提供參考。

臨床資料

一、病例選擇

所納入病例均需符合以下條件：（1）術前頭部CT 和MRI 提示斜坡占位性改變且骨質廣泛受累。（2）外科手術切除病變，并經術后病理證實為斜坡惡性腫瘤。（3）患者及其家屬對病情及手術風險知情，并簽署知情同意書。（4）本研究經中國醫學科學院腫瘤醫院道德倫理委員會審核批準。

二、臨床資料

1.一般資料 選擇2007 年7 月至2018 年12 月在我院神經外科行手術治療并經術后病理證實的斜坡惡性腫瘤患者共56 例，男性35 例，女性21 例；年齡15 ～74 歲，平均為46.30 歲。其中，新發腫瘤46 例（82.14%）、復發腫瘤10 例（17.86%）；復發者中5 例于外院手術切除后經病理證實為肌纖維母細胞瘤（2 例）或脊索瘤（3 例），5 例未行手術且無病理診斷直接于外院輔助立體定向放射治療（SRT）。

2.癥狀與體征 頑固性頭痛和漸進性腦神經麻痹為臨床常見癥狀與體征，嚴重者可因壓迫腦干而出現運動感覺障礙；病變累及口鼻咽或頸部等周圍結構者，還可出現鼻塞、流涕、吞咽困難以及頸部包塊等局部癥狀。本組患者主要表現為頭痛（33 例次占58.93%），眼外肌麻痹（19 例次占33.93%），鼻塞（17 例次占30.36%），飲水嗆咳、聲音嘶啞、舌肌萎縮（13 例次占23.21%），吞咽有異物感（10 例次占17.86%），視力障礙和視野缺損（12 例次占21.43%）、肢體活動障礙（5 例次占8.93%）以及面部麻木疼痛（7 例次占12.50%）。

3.影像學表現 頭部MRI 和CT 檢查主要呈現斜坡占位效應，骨質廣泛破壞，腫瘤形態各異，主要位于硬膜外（40 例占71.43%）或者硬膜內外相交通（16 例占28.57%）；病灶直徑3.00 ～7.50 cm，平均為5.15 cm。本組有24 例患者病灶位于斜坡中線，硬膜外15 例（62.50%）、硬膜內外相交通9 例（37.50%）；向兩側呈對稱侵襲性生長者高度懷疑脊索瘤，MRI表現為稍長T1、長T2信號，增強后病灶呈不同程度強化，CT 以等或低密度為主，斜坡呈溶骨樣改變，可見散在高密度影；其余32 例影像學表現無典型特征，術前定性診斷困難。

三、治療方法

1.多學科診療模式 經神經外科、頭頸外科、放療科、腫瘤內科、影像科共同組成的多學科診療模式對患者進行綜合評估后，制定個體化治療方案。其中，影像科提供詳細的病灶定位信息，協助神經外科和頭頸外科做出定性診斷；神經外科血管介入亞專科通過全腦血管造影判斷腫瘤組織血供，以及周圍血管走行，決定是否需行球囊閉塞試驗（BOT）或腫瘤供血動脈栓塞治療等；神經外科和頭頸外科聯合甄別手術適應證、選擇手術入路，并在術中根據病理科提供的冰凍組織病理檢查結果調整手術方案；腫瘤內科和放療科評估輔助治療適應證并制定相應治療方案，并對經病理確診的惡性腫瘤患者進行綜合治療。

2.手術方法與組織學類型 （1）麻醉方式：除經口腭入路需行經鼻氣管插管全身麻醉外，其余手術入路均采用常規經口氣管插管全身麻醉。（2）手術入路與方式：本組11 例（19.64%）通過組織活檢術確診的患者，選擇經鼻入路；余45 例（80.36%）均按術前計劃行腫瘤根治性切除術，根據病變部位、累及范圍、微侵襲理念分別選擇單純經鼻入路（15 例占33.33%）、經口腭聯合口鼻入路（7 例占15.56%）、上頜骨掀翻入路（9 例占20%）、Derome 入路（8 例占17.78%）、顳下入路（6 例占13.33%）。本組56 例患者中27 例行神經內鏡手術，手術入路包括經口腭聯合 口 鼻（5 例 占18.52%）和 單 純 經 鼻（22 例 占81.48%）入路；余29 例均行顯微鏡手術，手術入路分別經口腭聯合口鼻（2 例占6.90%）、單純經鼻（4 例占13.79%）、上頜骨掀翻入路（9 例占31.03%）、Derome 入 路（8 例 占27.59%）、顳 下 入 路（6 例 占20.69%）。（3）腫瘤組織學類型：包括脊索瘤28 例（50%）、鼻 咽 鱗 癌6 例（10.71%）、轉 移 瘤4 例（7.14%），漿細胞瘤、肌纖維母細胞瘤、骨肉瘤各3 例（各占5.36%），涎腺上皮肌上皮癌、軟骨肉瘤和淋巴瘤各2 例（各占3.57%），骨巨細胞瘤、纖維肉瘤和橫紋肌肉瘤各1 例（各占1.79%）。

3.圍手術期輔助治療 本組有31 例患者術后繼續在我院接受放射治療或藥物化療；其余25 例中16 例術后在當地醫院接受輔助治療（具體方案不詳），9 例未行任何輔助治療。（1）術前放射治療：2 例（6.45%）肌纖維母細胞瘤殘留患者在二次手術前接受適形調強放射治療為2 Gy/次×15 次，總劑量為30 Gy。（2）術 后 適 形 調 強 放 射 治 療：共21 例（67.74%）患者術后行適形調強放射治療，包括脊索瘤（8 例 占25.81%）、肌 纖 維 母 細 胞 瘤（3 例 占9.68%）、軟骨肉瘤（2 例占6.45%）、鼻咽鱗癌（5 例占16.13%）、漿細胞瘤（3 例占9.68%），靶劑量分別為脊索瘤和軟骨肉瘤1.80 ～2.00 Gy/次×35 次，總劑量為55 ～75 Gy；肌纖維母細胞瘤2 Gy/次×33 次，總劑量66 Gy；鼻咽鱗癌2 Gy/次×35 次，總劑量70 Gy；漿細胞瘤2 Gy/次×28 次，總劑量56 Gy。（3）術后立體定向放射治療：2 例（6.45%）脊索瘤患者于術后接受立體定向放射治療，靶劑量為6 ～8 Gy/次×4 次（4 周），總劑量30 Gy。（4）同步放化療：共6 例（19.35%）術后接受同步放化療，2 例淋巴瘤照射劑量為2 Gy/次×25 次，總劑量50 Gy，化療方案為依托泊苷100 mg（第2 ～5 天）聯合吉西他濱1.60 g（第1 和8 天），21 天為1 個周期，共治療8 個周期；4 例轉移瘤根據原發腫瘤制定相應藥物化療方案。

四、轉歸與隨訪

1.影像學復查 根據術后CT 和MRI 檢查結果，定義全切除、次全切除（腫瘤殘留體積≤10%）和部分切除（腫瘤殘留體積＞10%），在45 例行根治性切除術患者中，全切除21 例（46.67%）、次全切除17 例（37.78%）、部分切除7 例（15.56%）。

2.并發癥 本組術后并發癥發生率為50%（28/56），包括神經功能障礙（13 例次占23.21%）、腦脊液鼻漏（14 例次占25%）、顱內感染（8 例次占14.29%）、肺部感染（2 例次占3.57%）、術區出血（2 例次占3.57%）、精神癥狀（1 例次占1.79%），均予對癥支持治療。（1）后組腦神經麻痹（7 例次占12.50%）：采取鼻飼流食、氣管切開輔以營養神經等治療，術后1 周試飲水、術后2 周拔除氣管插管；5 例術后1 個月可自主進食、咳痰有力，2 例隨訪期間仍遺留聲音嘶啞、飲水嗆咳。（2）非后組腦神經功能障礙（6 例次占10.71%）：面神經功能障礙患者術后于外院行面部整形修復術（2 例次），眼外肌麻痹患者經神經營養藥物治療癥狀有所改善（4 例次）。（3）腦脊液鼻漏（14 例次占25%）：均于術后行腰椎穿刺腰大池引流術，其中12 例（12/14）1 周后治愈、1 例（1/14）放棄治療、1 例（1/14）死 亡。（4）顱 內 感 染（8 例 次 占14.29%）：分別予以萬古霉素（1 g/12 h）或美羅培南（2 g/8 h）抗感染治療痊愈。（5）肺部感染（2 例次占3.57%）：采取莫西沙星（0.40 g/d）抗感染，同時予以霧化吸入、平喘化痰、加強翻身拍背等輔助治療，均治愈。（6）術區出血（2 例次占3.57%）：靜脈注射止血藥、引流管內注射尿激酶使血腫液化排出。（7）精神癥狀（1 例占1.79%）：經鎮靜、抗躁狂藥物治療后癥狀好轉。

3.預后 （1）術后轉歸：本組術后恢復不良患者共3 例，1 例軟骨肉瘤患者術后偏癱長期臥床致肺栓塞、1 例（鼻咽鱗癌）組織活檢術后因腦脊液鼻漏致顱內感染、1 例復發脊索瘤二次手術后腦脊液鼻漏致顱內感染，前兩例因經濟原因放棄治療自動出院，后者死于重度休克；余53 例均順利出院。（2）隨訪：術后隨訪12 ～137 個月，平均59.90 個月。56 例中8 例（14.29%）失訪；16 例（28.57%）疾病無進展；13 例（23.21%）疾病進展，其中5 例再次于我院手術切除殘留腫瘤灶、2 例再次行藥物化療、6 例目前仍密切隨訪；19 例（33.93%）死亡病例分別死于腫瘤復發或進展（9 例）、顱內感染（2 例）、肺栓塞（1 例）、放射性腦壞死（3 例）、骨髓抑制（4 例）。

典型病例

例1 男性，29 歲。主訴頭痛、發熱2 個月，加重伴復視10 天，于2014 年9 月28 日入院。患者2 個月前無明顯誘因出現間斷性頭痛、發熱，體溫最高時可達38.5 ℃，休息后頭痛癥狀可自行緩解。自發病以來上述癥狀呈進行性加重，10 天前出現視物成雙，當地醫院以“發熱待查”予抗感染治療（具體方案不詳），療效欠佳，此后仍持續發熱，體溫波動于38 ℃，視物成雙，遂至我院就診。既往史中2012 年曾行闌尾切除術。入院后體格檢查：體溫38.3 ℃，右眼外展受限，復視。實驗室檢查無特異性指標。頭部CT 檢查顯示，包括斜坡、右側咽旁、巖尖在內的中顱底混雜密度影伴廣泛骨質破壞（圖1a）。MRI增強掃描顯示病灶呈明顯均勻強化，邊界不清（圖1b）。臨床診斷：斜坡右側側顱底占位性病變。2014 年11 月6 日全身麻醉后于顯微鏡下行經鼻蝶入路顱底占位性病變活檢術，術中可見腫瘤侵犯蝶竇、斜坡至右側咽旁，呈灰白色、質地脆軟，血供一般，邊界不清，斜坡骨質破壞明顯，切取部分病變組織行術中冰凍病理學檢查，提示淋巴瘤，終止手術。術后患者自覺右側面部淺感覺減退，顏面部腫脹。術后組織學形態觀察，腫瘤細胞胞核大且居中，異型性明顯（圖1c）；免疫組化染色，腫瘤細胞白細胞共同抗原（LCA，圖1d）、CD99 和CD30 呈強陽性，波形蛋白（Vim）和CD5 表達陽性，廣譜細胞角蛋白（PCK）、細 胞角蛋 白7（CK7）、神 經 微絲蛋 白（NF）、CD20、CD3、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、髓過氧化物酶（MPO）、MyoD1 和Myoglobin 表達均呈陰性，Ki?67 抗原標記指數高達95%，最終確診為間變性大細胞淋巴瘤。后轉入腫瘤內科接受藥物化療，治療方案為依托泊苷100 mg（第2 ～5 天）聯合吉西他濱1.60 g（第1 天）靜脈滴注，21 天為1 個周期，共治療3 個周期。3 個周期化療結束后，患者體溫逐漸恢復正常，顏面部腫脹明顯減輕，CT 顯示腫瘤體積明顯縮小（圖1e），共住院40 天。出院后在當地醫院繼續予以依托泊苷聯合吉西他濱治療，劑量為依托泊苷100 mg（第2 ～5 天）和吉西他濱1.60 g（第1和8 天），21 天為1 個周期，共治療5 個周期，無明顯不良反應。上述治療結束后，于2015 年5 月13 日調整藥物化療方案為吉西他濱1.60 g（第1 和8 天）聯合順鉑30 mg（第2 ～5 天），21 天為1 個周期，共持續治療2 個周期；并同步行適形調強放射治療，靶劑量為2 Gy/次×25 次，總劑量50 Gy。治療后CT 檢查顯示腫瘤控制滿意，右側巖骨可見混雜密度影，大小約2.70 cm×2.00 cm（圖1f），建議門診隨訪。該例患者末次隨訪時間為2019 年6 月14 日，無發熱、復視，眼球活動自如，可正常工作，CT 提示右側巖骨病灶同前，大小約2.80 cm×2.20 cm（圖1g），目前仍在隨訪中。

例2 男性，23 歲。因頸枕部疼痛1 年余、聲音嘶啞伴呼吸困難1 個月，于2014 年6 月5 日入院。患者1 年前無明顯誘因出現頸枕部間斷性疼痛并呈進行性加重，休息后癥狀無緩解，發病時無明顯感覺運動異常；1 個月前無明顯誘因出現聲音嘶啞伴呼吸困難，偶有飲水嗆咳，但無吞咽困難。既往在2011 年曾罹患中耳炎并治愈。入院后體格檢查：咽后壁隆起，右側軟腭抬舉無力，轉頸無力，四肢肌張力降低。實驗室檢查無特異性指標。術前頭部MRI顯示，頸枕交界區占位性病變，侵犯斜坡、寰樞椎，向前突入咽部、向后突入枕大孔，延髓、上頸髓受壓（圖2a），增強后病灶呈明顯不均勻強化（圖2b）。臨床診斷：斜坡頸枕交界區占位性病變。2014 年6 月13 日全身麻醉后行神經內鏡下單純經口腭入路斜坡頸枕交界區占位性病變切除術，術中可見腫瘤廣泛侵犯咽后壁、下斜坡、寰樞椎，呈灰紅色、質地不均，伴假包膜形成、瘤內間雜骨質，血供豐富，分塊切除腫瘤后可見斜坡和頸椎硬膜完整。手術切除標本免疫組化染色顯示，腫瘤細胞PCK、CK8、上皮膜抗原（EMA）和S?100 蛋白（S?100）表達呈強陽性，確診為脊索瘤。術后患者聲音略嘶啞，咳痰有力，無明顯吞咽困難，偶有飲水嗆咳；CT 顯示腫瘤次全切除（圖2c）。患者共住院25 天，出院后至當地醫院接受放射治療（具體方案不詳）。出院后4 年8 個月（2019 年3 月30 日）隨訪時MRI 顯示下斜坡、椎前占位性病變，大小約3.50 cm×2.10 cm，提示腫瘤復發（圖2d），考慮到患者無明顯臨床癥狀，繼續隨訪觀察。末次隨訪時（2019 年10 月16 日）偶感頸部疼痛、吞咽異物感，無明顯飲水嗆咳、聲音嘶啞；MRI 顯示腫瘤大小同前，目前仍在隨訪中。

圖1 例1 患者綜合治療前后頭部CT 和MRI 及病理學檢查所見 1a 術前橫斷面CT 顯示，斜坡、右側咽旁、巖尖混雜密度影（箭頭所示），顱底骨質廣泛破壞 1b術前橫斷面增強T1WI 顯示病灶呈明顯均勻強化，邊界不清（箭頭所示） 1c 組織學形態可見腫瘤細胞胞核大、深染，異型性明顯 HE 染色 ×400 1d 免疫組化染色可見腫瘤細胞LCA 呈強陽性 EnVision 二步法 ×200 1e 3 個周期的藥物化療后橫斷面CT 顯示腫瘤體積明顯縮小（箭頭所示） 1f 放化療后橫斷面CT 顯示右側巖骨病變較前無進展 1g 末次隨訪時橫斷面CT 顯示腫瘤大小大致同前Figure 1 CT, MRI findings and pathological examination of pre ? and post ?comprehensive therapy in Case 1 Preoperative axial CT showed a heterogeneous density lesion extending towards clivus, parapharyngeal space and petrous apex(arrow indicates) with bone destruction (Panel 1a). Preoperative axial enhanced T1WI showed enhancement of lesion without clear borders (arrow indicates, Panel 1b). HE staining depicted hypercellular tumor exhibiting characteristics of conspicuous atypia.Tumor cells were prominent in nucleoli (Panel 1c). × 400 Immunohistochemistry was extremely positive for LCA (Panel 1d). EnVision ×200 Axial CT scans after 3 cycles of chemotherapy showed the tumor size was reduced (arrow indicates, Panel 1e). Axial CT after comprehensive therapy showed no disease progression (Panel 1f).There was no progression of tumor at the latest followed?up (Panel 1g).

圖2 例2 手術前后頭部CT 和MRI 所見 2a 術前橫斷面T2WI 顯示，下斜坡和頸枕交界區腫物，向外側突至咽旁、向后突入椎管（箭頭所示） 2b 矢狀位增強T1WI 呈明顯強化（箭頭所示） 2c 術后CT 提示腫瘤次全切除（箭頭所示，左圖為橫斷面、右圖為矢狀位） 2d 出院后4 年余橫斷面增強T1WI 顯示下斜坡占位性病變，提示局部復發（箭頭所示）Figure 2 MRI and CT findings of pre ? and post?operation in Case 2 Preoperative axial T2WI showed tumor occupied the craniocervical junction, invading lower clivus, parapharyngeal space, and grew into spinal canal (arrow indicates, Panel 2a). Sagittal enhanced T1WI showed lesion was intense enhanced (arrow indicates, Panel 2b). Postoperative axial and sagittal CT showed subtotal removal of tumor (arrows indicate,Panel 2c). Postoperative axial enhanced T1WI showed occupying lesion of lower clivus, and depicted a local recurrence(arrow indicates, Panel 2d).

例3 男性，22 歲。主因鼻腔肌纖維母細胞瘤術后20 天，于2011 年3 月4 日入院。患者3 個 月 前無明顯誘因出現雙眼視力急劇下降（具體視力不詳），伴鼻塞，無鼻出血、頭面部疼痛等癥狀，嗅覺改變不詳等。當地醫院經鼻內鏡檢查診斷為顱鼻交通性腫瘤，行鼻腔腫瘤切除術，術后病理診斷為肌纖維母細胞瘤。術后癥狀明顯加重，遂予以適形調強放射治療（2 Gy/次×15 次，總劑量30 Gy），腫瘤體積未見明顯縮小，遂至我院就診。1992 年曾有鼻部外傷史。入院后體格檢查：嗅覺喪失；雙眼失明，無光感，雙側瞳孔等大、等圓，直徑約5 mm，對光反射消失，左眼內斜。實驗室檢查無特異性指標。頭部MRI 顯示呈鼻腔術后改變，腫瘤廣泛侵犯前中顱底，向后破壞斜坡，增強后病灶呈明顯均勻強化（圖3a）。臨床診斷為顱鼻交通性肌纖維母細胞瘤，遂于2011 年3 月14 日在全身麻醉下行Derome 入路顱鼻交通性腫瘤切除術，術中可見腫瘤呈灰紅色、質地較韌，血供極為豐富，邊界尚清晰，腫瘤大部可見假包膜形成，廣泛侵犯鼻竇、眶內側壁、前中顱底、鞍底，斜坡骨質破壞，前顱底嗅溝相鄰硬腦膜受損，手術全切除腫瘤和受損的硬腦膜，切取顳肌筋膜修補硬腦膜缺損、切取帶蒂額骨骨膜瓣翻轉交叉貼覆于斜坡至前顱底術區（圖3b，3c）。術后未發生并發癥，組織形態學觀察，腫瘤細胞呈明顯多形性和瘤巨細胞，核分裂象多見，伴小灶壞死；免疫組化染色，腫瘤細胞CD68、平滑肌肌動蛋白（SMA）和Vim表 達 呈 強 陽 性，S?100 表 達 陽 性，PCK、CK18、Calponin、結蛋白（Des）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）和MyoD1 表達均呈陰性，Ki?67 抗原標記指數為40%，確診為肌纖維母細胞瘤。MRI 顯示腫瘤全切除（圖3d）。患者共住院17 天，順利出院。術后1 個月在我院放療科行術區適形調強放射治療，照射劑量為2 Gy/次×33 次，總劑量66 Gy。末次隨訪時（2015 年9 月24 日）生活能夠自理，雙眼視力明顯恢復，眼球各向活動自如；MRI 和鼻內鏡均未見腫瘤復發跡象。目前失訪。

圖3 例3 患者手術前后頭部MRI 檢查和術中所見 3a 術前增強T1WI 顯示，鼻腔術后改變，腫瘤廣泛侵犯前中顱底并破壞斜坡骨質，病灶呈明顯均勻強化（箭頭所示，左圖為矢狀位、右圖為冠狀位） 3b 手術全切除腫瘤后，制備帶蒂額骨骨膜瓣并自中線剪開一分為二 3c 將帶蒂額骨骨膜瓣交叉平鋪貼覆于斜坡至前顱底術區，重建顱底 3d 術后增強T1WI顯示腫瘤全切除（左圖為橫斷面，右圖為矢狀位）Figure 3 MRI findings of pre? and post?operation accompanied by intraoperative view in Case 3 Preoperative sagittal and coronal enhanced T1WI showed dense homogeneous enhancement of the lesion in the anterior and middle cranial fossa eroding the clivus (arrows indicate), accompanied by postoperative changes of nasal cavity (Panel 3a). Following radical resection of the tumor, the pedicled pericranial flap taken from the forehead was divided into two parts, one of which was reversed on top of the other (Panel 3b). The flaps were affixed to the anterior fossa to reconstruct the skull base (Panel 3c). Postoperative axial and sagittal enhanced T1WI showed total removal of tumor (Panel 3d).

例4 男性，40 歲。因鼻塞2 年，頭痛伴左側面部麻木1 個月，于2010 年11 月29 日入院。患 者2 年前無明顯誘因出現雙側鼻塞，自覺鼻炎發作，無鼻出血、流涕等，1 個月前開始出現持續性頭痛，發作時伴左側面部麻木，口服鎮痛藥后癥狀可緩解，我院門診行鼻咽鏡組織活檢術，組織形態學觀察，纖維組織局部黏液樣變性，其中可見胞質粉染和透亮細胞（圖4a）；免疫組化染色，腫瘤細胞Vim 和PCK（圖4b）表達呈強陽性，S?100 表達陽性，EMA 和LCA均呈陰性，提示脊索瘤。遂收入院。既往史無特殊。入院后體格檢查：雙側鼻腔粘連，咽后壁可見硬性腫物，左側面部淺感覺減退。實驗室檢查無特異性指標。頭部CT 顯示鼻咽、斜坡占位性病變，呈等密度，顱底骨質破壞（圖4c）。MRI 增強掃描可見腫瘤侵犯左側咽旁、翼腭窩、顳底，病灶呈中等不均勻強化（圖4d）。臨床診斷為左側顱底占位性病變，于2010 年12 月2 日在全身麻醉下行左上頜骨掀翻側顱底腫瘤切除術，術中可見腫瘤呈結節狀、灰白色、質地較韌，邊界尚清晰，廣泛侵犯鼻咽、蝶竇、斜坡、蝶骨大翼、海綿竇、顳下窩、翼腭窩、翼肌等，中顱底骨質廣泛缺損，手術分塊全切除腫瘤后可見顳底硬腦膜粗糙（圖4e），廣泛電凝，并行顱底重建和上頜骨復位內固定（圖4f），術中未發生腦脊液鼻漏、術后未發生并發癥，病理證實為脊索瘤。術后MRI顯示腫瘤全切除（圖4g），共住院10 天，順利出院。術后1 個月在當地醫院接受放射治療30 次（具體劑量不詳），出院后4 年4 個月（2015 年4 月7 日）隨訪時自訴飲水嗆咳、聲音嘶啞、咳痰無力等后組腦神經癥狀，MRI 檢查考慮腫瘤復發，建議再次手術治療，因經濟原因放棄治療，于2016 年3 月死亡。

討 論

圖4 例4 患者鼻咽鏡組織活檢、手術前后頭部CT 和MRI 檢查、術中所見 4a 組織學形態顯示纖維組織局部黏液樣變性，其中可見胞質疏松和透亮細胞 HE 染色 ×200 4b 免疫組化染色，腫瘤細胞PCK 呈強陽性 EnVision 二步法 ×200 4c 術前矢狀位CT 顯示，腫瘤侵犯斜坡、咽部等顱底區域，呈等密度，斜坡骨質破壞（箭頭所示） 4d 術前增強T1WI 顯示，腫瘤向側方生長，侵犯左側咽旁、翼腭窩、顳底，呈不均勻強化（箭頭所示，左圖為矢狀位、右圖為冠狀位） 4e術中行上頜骨掀翻后充分顯露并分塊全切除腫瘤 4f 上頜骨復位內固定進行顱面修復 4g 術后增強T1WI 顯示，腫瘤全切除（左圖為橫斷面，右圖為矢狀位）Figure 4 Pathological presentation, CT and MRI findings of pre? and post?operation, and intraoperative view in Case 4 HE staining demonstrated circumscribed myxoid change of fibrous tissue surrounding the tumor cells with loose cytoplasm (Panel 4a). ×200 Immunohistochemistry illustrated strong PCK expression (Panel 4b). EnVision ×200 Preoperative sagittal CT showed the homogeneous isodensity lesion with bone destruction located in the clivus and pharynx (arrow indicates, Panel 4c).Preoperative sagittal and coronal enhanced T1WI showed the inhomogeneous enhanced mass extending towards the lateral skull base including parapharyngeal space and pterygopalatine fossa (arrows indicate, Panel 4d). A Weber?Ferguson incision was given followed by osteotomies to expose and resect the tumor (Panel 4e). The swung maxillary bone was returned to original position and fixed to the rest of the facial skeleton (Panel 4f). Postoperative axial and sagittal enhanced T1WI showed total resection of the tumor (Panel 4g).

斜坡起自鞍背、后床突，向后下方延伸至枕骨大孔，因被諸多結構所阻擋，故斜坡病變在手術中的顯露頗為困難；加之其周圍重要神經血管眾多，后方毗鄰腦干和脊髓，疾病早期不易被檢出，待患者就診時大多已至疾病晚期、病灶體積巨大，使手術難度和風險明顯增加。斜坡惡性腫瘤病理類型多樣、起源復雜，可累及骨質、硬腦膜、神經、血管等顱底結構，不同病例治療原則和手術入路各異［1?2］，而且由于其預后不良，需多學科診療模式進行綜合治療［1，3?4］。

斜坡惡性腫瘤手術入路需結合腫瘤起源部位、質地、血供、受累范圍，以及術前癥狀、術后治療方案等因素綜合考慮，應在保留神經血管功能的前提下，以最大限度安全切除腫瘤為原則。斜坡惡性腫瘤大多起源于硬膜外，因此手術入路主要采取經鼻、經口腭聯合經口鼻、Derome、上頜骨掀翻、顳下等硬膜外入路。

經鼻入路可充分顯露蝶竇、蝶鞍和中上斜坡，特別是可在神經內鏡下實現近距離觀察，主要適用于中上斜坡體積較小的病灶［2，4］，術中可通過磨除鞍結節和蝶骨平臺骨質擴大前顱底和鞍上顯露范圍，并可通過垂體移位和磨除后床突向斜坡后上方探查［5］。經鼻入路操作簡單，在神經內鏡下視野清晰、手術時間短、手術損傷小、并發癥少，尤其適用于組織活檢術［4］，本組有11 例經組織活檢術確診的患者（淋巴瘤2 例、顱內轉移瘤3 例、鼻咽鱗癌4 例、漿細胞瘤2 例），均選擇手術損傷較小的經鼻入路（圖1），術后及時接受放化療等輔助治療。筆者認為，對放化療敏感的斜坡惡性腫瘤，外科手術治療應以組織活檢和減瘤為目的，減少對正常組織的破壞，利于術后施行綜合治療。然而，目前臨床所應用的各種改良擴大經鼻入路仍存在術野深、操作空間狹窄所致病灶邊緣顯露困難的問題，故而難以實現En bloc切 除［2，6］。Kim 等［7］采 用 神 經 內 鏡 下 經 鼻 入 路 手 術切除斜坡惡性腫瘤，腫瘤全切除率為66.67%，80.95%的患者病灶位于中上斜坡，其中腫瘤向側方生長是無法達到手術全切除和預后不良的重要原因，而頸枕交界區特別是樞椎前方顯露欠佳則是該入路不能達到腫瘤全切除的另一原因。本組選擇經口腭聯合口鼻入路手術的7 例患者均為脊索瘤，于神經內鏡下顯露下斜坡和高位頸椎前方（圖2），但是由于硬腭的限制，對中上斜坡顯露欠佳，4 例磨除部分硬腭骨質以擴大顯露至中段斜坡，3 例經口鼻入路聯合操作，手術切除效果較為滿意。經口腭入路的主要缺陷是咽腔和術區缺損填塞修補困難，由于缺乏有效的硬性支撐，術后易出現手術切口遷延不愈、漏口形成等并發癥，一般不適用于硬膜下病變［8］。

雖然斜坡惡性腫瘤大多起源于硬膜外，但可侵犯硬膜下區域，因此術前通過MRI 判斷是否存在硬腦膜受累至關重要［9?10］。在MRI 上腫瘤與硬膜下區域間出現的短T2信號帶通常為顱底硬腦膜，若顯示不清則疑似腫瘤侵犯硬膜下［9］；而增強MRI 顯示的腫瘤周圍腦實質強化伴水腫或軟腦膜強化征象，特別是硬腦膜線性強化征且厚度＞5 mm，高度提示腫瘤與硬膜內外相交通［10］。本組有16 例腫瘤與硬膜內外相交通患者均選擇硬膜外入路，便于制備顳肌筋膜等自體材料進行顱底重建，并可以避免腦脊液鼻漏、顱內感染的發生，有利于術后盡早開展輔助治療。

當腫瘤主要位于前顱底并侵犯斜坡前上方時，則以選擇Derome 入路為宜，特別是病變廣泛侵襲前顱底、中上鼻咽部、篩竇、蝶竇者［11］。Derome 入路術中顯露范圍較大，可貫徹無瘤原則，實現整塊擴大切除；同時冠狀開顱也提供了充足的帶蒂組織瓣，使顱底重建簡單可行，本組2 例顱鼻交通性肌纖維母細胞瘤患者即經Derome 入路全切除腫瘤（圖3），由于經Derome 入路術中對額葉牽拉嚴重，有1 例患者術后出現精神癥狀，此為該入路的主要并發癥。上頜骨翻轉面部移位入路可在不牽拉腦組織的情況下充分顯露蝶篩、鞍區、海綿竇、顱前窩底和顱中窩底、全斜坡、顳骨巖部和咽部等部位，利于呈側方生長斜坡腫瘤的顯露和整塊切除，并可有效保護相鄰重要神經血管［12］。本組5 例脊索瘤、1 例骨肉瘤、1 例肌纖維母細胞瘤、1 例鼻咽鱗癌和1 例纖維肉瘤患者均經上頜骨掀翻入路于直視下實現腫瘤全切除（圖4），且無一例術后發生嚴重并發癥。鑒于該入路手術操作步驟復雜，術中應注意：（1）勿剝離上頜骨前壁骨面面頰部軟組織，以免影響上頜骨血運致術后發生骨壞死。（2）斜坡周圍骨性結構破壞，向外側分離時需注意保護海綿竇、頸內動脈、視神經等重要神經血管解剖結構。（3）嚴密修補硬腦膜缺損，可以游離自體闊筋膜進行縫合，將顱腔與鼻咽腔隔開。（4）若術區殘腔較大，可以脂肪填塞，并移行鼻甲黏膜或頰脂墊覆蓋顯露的頸內動脈等重要結構。（5）如果顱底重建組織需求量較大，可向外側直行延長外眥切口，切取額顳部帶蒂帽狀腱膜瓣翻轉，經鼻根部或顳部皮下隧道導入顱底術區。（6）保證上頜骨復位對位良好以利于術后正常咬合［12］。顳下入路的手術適應證為，巖斜區特別是向側方和幕下生長的斜坡腫瘤，磨除Kawase 四邊形和部分巖尖骨質、結扎離斷巖上竇可增加對下斜坡和顱后窩腫瘤的顯露［13?14］；術中解剖側裂池、釋放腦脊液可減少對顳葉的牽拉和損傷，也可于硬膜下分離進入腳間池和上斜坡［14］；向顴弓下延伸切口尚可顯露并切除向顳下窩生長的Fisch 分型“C”型腫瘤［15］。該入路的缺點是，磨除巖骨骨質可導致迷路開放而損傷聽力。本組有3 例患者腫瘤向一側斜坡旁、咽旁、顳下窩生長，選擇顳下入路充分顯露腫瘤，由于腫瘤侵犯頸內動脈壁，僅行次全切除術。

斜坡惡性腫瘤常侵犯周圍骨質和顱底硬腦膜，術后殘腔缺損較大，易發生腦脊液鼻漏、顱內感染等并發癥，顱底重建過程中需注意以下問題：（1）硬腦膜力求水密縫合，采用人工硬膜、肌筋膜瓣、骨膜瓣多層修補后再以生物蛋白膠粘合固定，切取自身肌肉、筋膜或脂肪組織（顳肌、胸鎖乳突肌、股前外側闊筋膜、腹部皮下脂肪等）支撐填塞缺損殘腔。（2）采用帶蒂活組織瓣進行修復，與顱底殘留骨質廣泛接觸。（3）對放化療敏感的惡性腫瘤患者術后均需輔助治療，對于此類患者我們推薦開顱手術，利于獲取充足的帶蒂活組織瓣進行顱底重建，這樣可達到預防輔助治療所誘發的顱底傷口遷延不愈的目的。（4）頭面部皮膚組織缺損者，應轉入頭頸外科進行皮瓣移植修復［2，16］。本組31 例患者術中明確硬腦膜缺損腦脊液滲出后，即行筋膜、骨膜、肌肉組織等多層硬腦膜修復和顱底重建，并填塞術區消除殘腔，術后14 例出現腦脊液鼻漏，其中12 例經腰大池置管引流治愈、2 例手術前后接受放射治療的患者均預后不良。因此筆者認為，對于接受放化療的患者或術后需盡快輔以放化療的患者應行開顱手術，妥善進行顱底重建，避免腦脊液鼻漏等并發癥而延誤輔助治療。

斜坡病變病理類型十分復雜，惡性腫瘤比例較高［1，4］，主要包括脊索瘤、軟骨肉瘤、顱內轉移瘤等。脊索瘤和軟骨肉瘤在影像學上難以鑒別，CT 均顯示斜坡骨質破壞，腫瘤灶內呈散在分布的高密度影；MRI 則呈等或長T1、長T2信號，腫瘤灶內信號欠均勻，腫瘤邊界清楚，增強掃描多呈不均勻強化［9，17］。但脊索瘤大多原發于斜坡中線區域，無明顯鈣化，可因瘤內出血或富含蛋白質而發生囊性變，表現為短T1信號［9?10，17］；軟骨肉瘤主要發生于斜坡中線旁區域，向側方生長，瘤內可見斑片狀鈣化［9］；斜坡轉移瘤邊界不甚清楚，可表現為短T2信號，增強掃描呈明顯強化，PET 顯像有助于鑒別和定位原發灶［9］。不同病理類型的斜坡惡性腫瘤治療原則不盡相同，多學科診療模式尤為必要［3］。放療科對鼻咽癌的治療具有豐富的臨床經驗，腫瘤內科對淋巴瘤、漿細胞瘤、轉移瘤等相對熟悉，多學科診療模式可以有效提高術前定性診斷的準確性，有利于合理選擇組織活檢術和根治性切除術的適應證。淋巴瘤、漿細胞瘤、轉移瘤等對放化療較為敏感，手術以獲得病理診斷為目的；而對于脊索瘤、軟骨肉瘤等低度惡性腫瘤，應以根治性切除為目的［18］。斜坡解剖結構復雜，腫瘤Ⅰ期根治性切除須采取神經外科與頭頸外科聯合手術，以提高手術全切除率和安全性。規范化的術后綜合治療有助于改善斜坡惡性腫瘤患者之預后［1，18］。根據美國國立綜合癌癥網（NCCN）指南［19］，經病理證實的惡性腫瘤患者應接受三維適形或適形調強放射治療；腫瘤殘留患者應行立體定向放射外科（SRS）治療（包括X 刀、伽馬刀）；術后腫瘤內科根據病理分型制定藥物化療方案，合理選擇同步放化療的適應證，并推薦患者接受基因檢測以指導靶向治療。

斜坡惡性腫瘤發生率較高，并非均以手術全切腫瘤為目的，應開展多學科診療模式進行規范化綜合治療。術前根據臨床和影像學表現進行綜合評估，明確手術目的、制定治療方案、采取個體化手術入路，并有效進行顱底重建，術后及時開展輔助治療，可以減少相關并發癥的發生，提高治療安全性，改善預后。

利益沖突無