顱底骨源性腫瘤診斷與外科治療

左賦興 劉昂斯 胡珂 孔建新 李學記 馮銘 萬經海

顱底骨源性腫瘤發病率較低，約占所有骨源性腫瘤的1%［1］，但因其位置深、病程長，臨床上很難達到早期診斷、及時治療并獲得良好預后之目的［1?2］。由于顱底骨源性腫瘤與顱內外組織結構存在廣泛性交通，在腫瘤生長過程中可擴展侵犯周圍重要神經血管，造成手術難度大、并發癥發生風險高等問題［3?4］，加之組織病理類型復雜多樣，因此至今鮮有涉及其診斷與治療模式的綜合性研究見諸文獻報道［1］。顱底骨源性腫瘤的治療涉及神經外科、頭頸外科、腫瘤科等多個專業領域［3，5?7］，如何于術前做出定性診斷、明確手術目的、合理選擇手術入路、建立以手術切除為主的多學科診療模式（MDT），是當前亟待解決的問題。基于此，我們對中國醫學科學院腫瘤醫院2006 年9 月至2018 年3 月收治的76 例顱底骨源性腫瘤患者的臨床資料進行總結分析，并對上述問題進行探討，旨在明確手術目的、手術入路和綜合治療方案，以期提高此類腫瘤的治愈率，改善患者預后。

臨床資料

一、納入與排除標準

本研究所納入病例需符合以下條件：（1）影像學檢查提示為顱底占位性病變且顱底骨質受累。（2）治療方式為外科手術切除顱底腫瘤，術后經病理證實為骨源性腫瘤。（3）患者及其家屬對手術治療風險以及并發癥知情，并簽署手術知情同意書。（4）本研究經中國醫學科學院腫瘤醫院道德倫理委員會審核批準。（5）排除臨床資料不完整，或患者及其家屬拒絕接受手術治療者。

二、臨床資料

1.一般資料 選擇2006 年9 月至2018 年3 月在我院行外科手術切除的顱底骨源性腫瘤患者76 例，男性45 例，女性31 例；就診年齡15 ～70 歲，平均（38.74 ± 13.91）歲；病程1 ～216 個月，中位病程9（4，24）個月。

2.臨床特點 （1）癥狀與體征：特異性癥狀表現為多組腦神經麻痹，如眶尖海綿竇綜合征（21 例次占27.63%）、頸靜脈孔綜合征（13 例次占17.11%）、腦橋小腦角綜合征（16 例次占21.05%）等，嚴重者可因腫瘤壓迫小腦、腦干致運動感覺功能障礙（9 例次占11.84%）；非特異性癥狀包括頭痛（31 例次占40.79%）、容貌改變（12 例次占15.79%）、鼻塞鼻出血（20 例 次 占26.32%）、咽 部 異 物 感（12 例 次 占15.79%）或耳后頸部包塊（8 例次占10.53%），若病變侵犯鞍區還可出現內分泌功能異常（5 例次占6.58%）。本組有1 例患者同時合并肝血管瘤和下肢靜脈曲張，考慮為Maffucci 綜合征。（2）原發部位：大多數患者腫瘤位于前顱底［上頜竇、額竇、篩竇、眶、鼻咽（20 例占26.32%）］、中顱底［鞍區、蝶竇、顳底、翼腭窩、顳下窩（12 例占15.79%）］和后顱窩［巖枕交界區、斜坡、頸靜脈孔?咽旁間隙（38 例占50%）］；少數患者病變廣泛侵犯前中顱底區（4 例占5.26%），或病灶擴展并與中后顱窩相交通（2 例占2.63%）。本組76 例患者中36 例（47.37%）腫瘤破壞顱底硬腦膜突入硬膜下區。（3）血清學變化：10 例患者術前血清堿性磷酸酶（45 ～125 U/L）水平升高，為9 ～551 U/L，平均為（305.80±156.83）U/L，擬診骨肉瘤。（4）影像學改變：術前CT 和MRI 檢查均顯示顱底骨質不同程度破壞，形態各異，最大徑為3.50 ～11.00 cm。①CT所見。主要呈現溶骨性變化，同時可見散在的鈣化灶（58 例次占76.32%）；病灶邊緣蛋殼狀高密度影（16 例次占21.05%），考慮為硬膜反應性鈣化；或病變部位板障增寬、邊緣清晰、顱底骨孔狹窄，增強后骨質呈均勻強化（5 例次占6.58%），術前定性診斷考慮骨纖維異常增殖癥。②MRI 所見。信號較為復雜，大多呈不均勻強化灶（61 例次占80.26%）；也可見病灶邊緣長T1、短T2信號環（13 例次占17.11%），考慮為鈣化的顱底硬腦膜。

三、治療及預后

1.治療方法 （1）手術入路：根據腫瘤原發部位和影像學檢查結果，本組76 例患者分別采取經鼻（23 例）、經口腭（3 例）、經口?鼻聯合（3 例）、上頜骨掀翻（14 例）、經耳后顱頸聯合（8 例）、Derome（8 例）、經耳前?顳下窩（8 例）和經額顳（9 例）入路。其中，24 例患者于神經內鏡下實施手術，手術入路包括經鼻（20 例）、經口腭（1 例）和經口?鼻聯合（3 例）入路；其余52 例采用顯微鏡手術。（2）組織病理類型：術后經病理證實組織病理類型分別為，脊索瘤（28 例占36.84%）、骨肉瘤（19 例占25%，其中因放射治療誘發3 例）、軟骨肉瘤（11 例占14.47%）、骨纖維異常增殖癥（8 例占10.53%）、骨巨細胞瘤（5 例占6.58%）、骨 母 細 胞 瘤（3 例 占3.95%）、骨 軟 骨 瘤（1 例 占1.32%）和軟骨黏液樣纖維瘤（1 例占1.32%）。（3）術后輔助治療：本組9/11 例軟骨肉瘤、8/28 例脊索瘤和2/5 例骨巨細胞瘤患者于術后接受三維適形調強放射治療［DT1.80 ～2.00 Gy/次（5 次/周），總劑量55 ～75 Gy］；2 例脊索瘤術后接受立體定向放射治療［6 ～8 Gy/（次·周）×4 次，總劑量30 Gy］。14/19 例骨肉瘤患者術后輔助藥物化療，以GP 方案（吉西他濱+順鉑）為主，共治療6 個周期；其中9/14 例采取同步放化療，照射劑量50 Gy/25 次，33 天為一療程，藥物化療為IP 方案（異環磷酰胺+順鉑），持續治療3 個周期。

2. 療效與預后 本組76 例患者術中達到腫瘤全切除者38 例占50%、次全切除22 例占28.95%、部分切除14 例占18.42%，其余2 例經組織活檢明確病理診斷為骨纖維異常增殖癥。術后并發癥包括神經 功 能 障 礙（19 例次 占25%）、偏 癱（3 例 次 占3.95%）、腦脊液鼻漏（12 例次占15.79%）、顱內感染（8 例次占10.53%）、肺部感染（4 例次占5.26%）和切口愈合不良（4 例次占5.26%）。其中，1 例頸靜脈孔區軟骨肉瘤患者術后因后組腦神經麻痹致吸入性肺炎，家屬要求轉至當地醫院繼續接受治療；1 例脊索瘤患者術后因腦脊液鼻漏致顱內感染，最終死于嚴重休克；1 例中后顱窩軟骨肉瘤患者術后偏癱長期臥床致肺栓塞，家屬放棄治療。其余患者均順利出院，住院時間8 ～58 d，平均為（20.92±8.70）d。術后隨訪20 ～158 個月，中位時間63（27，86）個月；失訪11 例、死亡21 例、腫瘤無進展生存34 例、腫瘤進展后帶瘤生存10 例。

典型病例

例1 女性，29 歲。因鼻塞、嗅覺減退、眼球突出2 個月，頭痛、視物模糊1 周，于2017 年7 月31 日入院。患者2 個月前無明顯誘因出現鼻塞，隨病情進展逐漸出現嗅覺減退、眼球突出等癥狀。2017 年7 月19 日于當地醫院行鼻內鏡檢查，發現有贅生物生長，經組織活檢擬診軟骨肉瘤，但未予特殊治療。后因鼻塞、眼球突出癥狀加重，并伴劇烈頭痛及視物模糊，遂至我院就診，以“前顱底軟骨肉瘤”收入院。既往史、個人史及家族史無特殊。入院后體格檢查：嗅覺喪失，左眼視力光感，右眼視力顯著下降，左側瞳孔對光反射遲鈍。影像學檢查：頭部CT 顯示眶紙樣板、蝶竇、篩竇、鞍區、上斜坡等前中顱底廣泛性骨質破壞，病灶內散在分布蛋殼狀鈣化（圖1a）。頭部MRI 檢查病灶呈不均勻強化，向下侵犯鼻咽、鼻甲、鼻中隔（圖1b）。臨床診斷：前顱底內外交通性軟骨肉瘤外院活檢術后。2017 年8 月3 日全身麻醉后行內鏡下經鼻蝶入路前顱底腫瘤切除術。術中可見腫瘤呈灰紅色，邊界尚可，質地較脆，觸之出血洶涌，充滿篩竇、蝶竇，向前下侵犯中鼻甲至鼻前庭，突破雙側眶紙樣板至眶內，左側眶尖受累，斜坡隱窩骨質尚完整（圖1c）；全切除腫瘤后，可見顱底硬膜形態基本正常（圖1d），行顱底重建。術后患者雙眼視力較術前明顯恢復，眼球活動自如，左眼對光反射略遲鈍。術后1 周頭部MRI 顯示腫瘤全切除（圖1e），組織病理學進一步證實軟骨肉瘤診斷（圖1f）。患者共住院14 天，出院后于當地醫院接受放射治療共20 次（具體方案不詳），并在該院定期復查。在我院末次隨訪時間為2019 年12 月17 日，與出院時相比，視力明顯恢復、眼球活動自如，已恢復正常工作，腫瘤未復發。

圖1 例1 患者手術前后頭部影像學、術中所見及病理學檢查所見 1a 術前橫斷面CT 提示顱眶鼻交通性腫瘤伴蛋殼狀鈣化，廣泛破壞前顱底骨質（箭頭所示） 1b 術前矢狀位增強T1WI 顯示腫瘤灶不均勻強化（箭頭所示） 1c 內鏡下經鼻入路顯露血供豐富、質脆的腫瘤 1d 全切除腫瘤后顱底硬腦膜尚完整 1e 術后矢狀位增強T1WI 提示腫瘤全切除1f 組織學觀察顯示腫瘤富含活躍的小圓細胞，周圍散布黏液基質，部分區域呈纖維軟骨樣 HE 染色 ×400Figure 1 Head CT, MRI, surgical findings and pathologcial considerations of Case 1 before and after operation Preoperative axial CT revealed a discrete calcified lesion with intracranial, orbital, and nasal extension, eroding the floor of the anterior fossa (arrow indicates, Panel 1a). Sagittal enhanced T1WI showed uneven enhancement of the tumor (arrow indicates, Panel 1b). The fragile tumor was exposed and completely cut through the nasal approach under endoscope, and the intact dura of anterior fossa was identified (Panel 1c, 1d). Postoperative sagittal enhanced T1WI confirmed complete tumor removal (Panel 1e). HE staining showed predominant small round tumor cells interspersed with myxoid matrix, and local area of well differentiated fibrocartilage (Panel 1f). ×400

例2 男性，30 歲。主因眼球突出、鼻塞1 年，雙眼視物模糊4 個月，于2013 年8 月19 日入院。患者2012 年8 月無明顯誘因出現鼻塞、通氣不暢，但無鼻腔滲血、滲液現象，未予重視；2013 年4 月上述癥狀加重且伴雙眼視物模糊、視野變窄，仍未就診；后因視物模糊癥狀進行性加重并眼球突出，方至我院就診。經門診MRI 檢查，發現前顱底巨大腫物，遂以“前顱底占位性病變”收入院。既往史、個人史及家族史無特殊。入院后體格檢查：嗅覺減弱，鼻前庭腫物，雙眼視力下降，顳側視野缺損。影像學檢查：頭部CT 增強掃描顯示前中顱底巨大占位性病變伴廣泛性骨質破壞，病灶呈不均勻強化（圖2a）。頭部MRI 顯示病灶廣泛侵犯鼻腔、鼻竇、鼻咽、中上斜坡、鞍區、眶、海綿竇、顳葉內側等結構，邊界尚可，病灶呈不均勻強化（圖2b），臨床診斷：前中顱底內外交通性占位性病變。2013 年8 月28 日于全身麻醉下施行右側上頜骨掀翻前中顱底腫物切除術（圖2c）。術中可見腫物呈肉紅色，質地較韌，內有鈣化，呈分葉狀，邊界尚清，血供豐富，顱底骨質大部分破壞，腫瘤向后侵犯顳窩；全切除腫瘤后可見顱底硬腦膜及眶骨膜尚完整。術后組織病理學觀察顯示，纖維黏液樣基質中散在不規則彎曲骨小梁結構，伴間質廣泛性黏液變性，細胞增殖稍活躍，局部骨小梁周圍可見骨母細胞樣細胞；免疫組化染色，Ki?67 抗原標記指數在局部活躍區為5%，腫瘤細胞細胞角蛋白18（CK18）、廣譜細胞角蛋白（PCK）、上皮膜抗原（EMA）、神經微絲蛋白（NF）、CD34、平滑肌肌動蛋白（SMA）、波形蛋白（Vim）表達均呈陰性，考慮為骨纖維異常增殖癥。術后16 天頭部MRI檢查顯示腫瘤全切除（圖2d）。患者共住院18 天，與術前相比，術后視力、嗅覺有所恢復，未行輔助治療。出院后一直在我院神經外科門診定期隨訪，末次隨訪時間為2019 年8 月13 日，體格檢查右眼光感、左眼視力0.7，頭部MRI 顯示前顱底術后改變，右側顳葉及眶尖術后改變，腫瘤未見復發。

圖2 例2 患者手術前后頭部影像學及術中所見 2a 術前矢狀位增強CT 提示，前中顱窩底巨大軟組織腫物伴實性部分明顯強化，病變廣泛破壞前中顱底骨質（箭頭所示） 2b 術前矢狀位增強T1WI 顯示病灶前下部囊變區未見強化改變（箭頭所示） 2c 上頜骨掀翻后充分顯露病灶，手術全切除 2d 術后橫斷面增強T1WI 提示病變全切除Figure 2 Head CT, MRI and surgical fingdings of Case 2 before and after operation Preoperative sagittal enhanced CT showed the large soft tissue at the base of anterior middle cranial fossa with substantial enhancement, and the giant lesion with bone destruction in the skull base (arrow indicates, Panel 2a). Preoperative sagittal enhanced T1WI showed no enhancement was observed in the anterior lower cystic region (arrow indicates, Panel 2b). A Weber?Ferguson incision was given followed by osteotomies to expose the lesion which was completely resected (Panel 2c). Postoperative axial enhanced T1WI showed total removal of the lesion (Panel 2d).

例3 女性，28 歲。因口角歪斜、聲音嘶啞、咳痰無 力7 個月，于2012 年11 月9 日 入院。患 者7 個月前無明顯誘因出現口角歪斜、聲音嘶啞、咳痰無力，2012 年5 月于外院神經內科行面癱治療約2 周（具體方法不詳），但癥狀無明顯改善；2 個月前聲音嘶啞、咳痰無力等癥狀加重，同時伴伸舌偏斜、咀嚼無力，2012 年11 月3 日外院頭部CT 檢查顯示顱底占位性改變，考慮“右側頸靜脈孔區占位性病變”，為求手術治療遂至我院就診，并以“右側頸靜脈孔區占位性病變”收入院。既往史、個人史及家族史無特殊。入院后體格檢查：右側額紋消失，眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角左偏，右側軟腭抬舉無力，聲帶萎縮，轉頸無力。影像學檢查：頭部CT 顯示，右側頸靜脈孔區混雜密度影，伴大量鈣化（圖3a）。頭部MRI 顯示病灶明顯強化，邊界尚可，主要向顱外生長（圖3b）。臨床擬診“右側頸靜脈孔區占位性病變”。2012 年11 月28 日于氣管插管全身麻醉下行經耳后顱頸聯合入路右側頸靜脈孔區占位性病變切除術。術前設計耳后“C”形切口（圖3c），術中分離頸動脈鞘內神經血管，開放頸靜脈孔，充分游離保護舌下神經、面神經，閉塞乙狀竇、結扎頸內靜脈。術中可見腫瘤呈灰白色，明顯鈣化，質地硬韌，血供一般；全切除腫瘤，解剖保留后組腦神經，顱底硬腦膜尚完整（圖3d）；肌肉筋膜貼覆后，翻轉顳部帶蒂肌肉填塞術區行顱底重建。術后2 天拔除氣管插管，聲音略嘶啞，但無明顯吞咽困難，面神經功能基本同術前，術后1 周可進流食。術后10 天頭部MRI 顯示病灶全切除（圖3e），術后病理HE 染色可見細胞呈黏液軟骨樣形態，可見骨質破壞，最終病理診斷為右側頸靜脈孔區軟骨肉瘤。患者共住院31 天，出院時聲音略嘶啞，但較術前有所好轉，咳痰有力，無吞咽困難，面神經功能無明顯改善。出院后于當地醫院接受放射治療共30 次（具體方案不詳）并定期復查。2019 年4 月當地醫院頭部MRI顯示腫瘤局部小灶性復發，因無明顯癥狀與體征，建議密切隨訪觀察；2019 年4 月行面部整形修復手術以糾正口角左偏。該例患者在我院末次隨訪時間為2019 年12 月17 日，體格檢查無飲水嗆咳、咳痰無力、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀，進食正常，容貌大致對稱，且已恢復正常工作。

例4 女性，55 歲。主因頭痛2 個月，復視、鼻塞、流膿涕1 個月，于2016 年7 月21 日入院。患者自1991 年8 月始出現咽痛、涕中帶血現象，于我院行鼻咽部贅生物組織活檢術，經組織病理學證實為低分化鱗癌。于1991 年11 月9 日入我院接受局部放射治療，照射劑量分別為鼻咽部70 Gy/35 次（共55 天）、顱底70 Gy/35 次（共55 天）、頸部50 Gy/21 次（共35 天），末次治療時間為1992 年1 月9 日；后改為門診鼻咽腔內治療，共3 次。出院后在我院放療科門診定期隨訪，2006 年7 月18 日鼻內鏡檢查未見腫瘤復發，鼻咽部CT 顯示腫瘤控制滿意。2011 年11 月出現右耳流液、左耳聽力下降，當月30 日我院門診顱底MRI 提示斜坡長T1、長T2信號影，增強后呈輕度強化，考慮骨質破壞，予對癥處理，并建議定期復查MRI。2016 年5 月開始出現間歇性頭痛、左耳鼓膜穿孔，6 月出現復視，并伴嚴重鼻塞、流膿涕。6 月27 日于我院門診行鼻內鏡活檢。鏡下可見纖維壞死組織內有少許核深染增大的異形細胞，可見核分裂象，考慮鼻咽部纖維肉瘤；免疫組化染色，腫瘤細胞SMA 呈陽性、Vim 呈強陽性，而EBER、PCK、結蛋白（Des）均呈陰性，Ki?67 抗原標記指數約為20%。經多學科診療，建議行顱底腫瘤切除術，遂于7 月21 日收入院。患者2001 年曾于外院行右側乳腺癌根治術及藥物化療，2013 年于外院行左側乳腺癌根治術及藥物化療，家族史無特殊。入院后體格檢查：鼻腔粘連，嗅覺喪失，左眼外展受限，雙側鼓膜穿孔，雙耳聽力明顯下降。7 月25 日頭部CT顯示鼻咽斜坡鞍底占位性病變，顱底骨質破壞（圖4a），頭部MRI 顯示明顯均勻增強信號占位性病變，邊界不清，侵犯雙側咽旁間隙（圖4b），臨床考慮顱底斜坡纖維肉瘤。7 月27 日于全身麻醉后行經鼻內鏡下顱底斜坡區腫瘤切除術+顱底修補重建術。術中可見腫瘤呈灰紅色，質地脆軟，邊界不清，血供豐富，后組篩竇、蝶竇、鞍底、斜坡受累，并侵犯雙側翼腭窩，斜坡硬腦膜部分受累；腫瘤大部切除后行顱底重建。術后患者雙眼外展受限，頸項強直，考慮腦脊液漏顱內感染，通過腰椎穿刺腰大池置管引流后痊愈。術后6 小時頭部CT 及術后16 天MRI 提示病灶大部分切除（圖4c，4d），術后病理診斷為鼻咽部骨肉瘤（圖4e，4f）。患者共住院27 天，出院后雙眼外展受限，嗅覺喪失，余無特殊。術后6 周在我院內科接受4 個周期的藥物化療（GP 方案）。末次隨訪時間為2019 年7 月30 日，體格檢查鼻腔通暢，嗅覺喪失，眼球活動自如，無明顯神經系統陽性體征；MRI 顯示顱底術后改變，鞍上及左側海綿竇外側壁輕度少許強化表現，左側鼻咽頂后壁少許強化灶。

圖3 例3 患者手術前后頭部影像學及術中所見 3a 術前矢狀位CT 提示右側頸靜脈孔區顱內外交通性混雜密度占位，伴大量鈣化灶（箭頭所示） 3b 術前冠狀位增強T1WI 顯示，病灶明顯強化，主要向顱外生長（箭頭所示） 3c 術前設計耳后“C”形切口 3d 完整切除腫瘤并行顱底重建 3e 術后矢狀位增強T1WI顯示腫瘤全切除Figure 3 Head CT, MRI and surgical fingdings of Case 3 before and after operation Preoperative sagittal CT demonstrated the heterogeneous mass surrounded by multiple calcified nodules in right jugular foramen area (arrow indicates, Panel 3a). Preoperative coronal enhanced T1WI revealed the was intense enhancement, mainly extending to the neck (arrow indicates, Panel 3b). A C?shaped skin incision was planned, starting from the temporal region and reaching the anterior border of the sternocleidomastoid muscle (Panel 3c). Skull base reconstruction was performed after total resection of the tumor (Panel 3d). Postoperative sagittal enhanced T1WI showed the tumor was completely removed (Panel 3e).

討 論

骨源性腫瘤好發于軀干及四肢骨，起源于顱底骨者十分罕見。顱底骨源性腫瘤具有位置深、早期難以發現；病變侵犯范圍廣泛，手術不易顯露；以及顱底重要神經血管眾多，毗鄰腦干、脊髓，手術風險極高等特點［1］。顱底骨源性腫瘤以青壯年多見，進展較慢，患者就診時病灶體積往往較大，可累及多個顱底區域，難以具體定位起源部位［2，8］。臨床表現以多組腦神經麻痹為主，腫瘤向硬腦膜下進展時可伴頭痛、嘔吐、共濟失調、肢體運動感覺異常等；部分患者尚可合并全身癥狀，如軟骨瘤伴全身多發性血管 瘤的Maffucci 綜合 征［8?9］；容貌 改變可 見于骨 纖維異常增殖癥，大多表現為“獅面”［10］。顱底骨源性腫瘤的病理類型具有多樣性，腫瘤起源十分復雜，定性診斷較為困難，治療原則和手術入路根據腫瘤性質、受累范圍而異，惡性腫瘤術后還需輔以綜合治療［5?6］。

圖4 例4 患者手術前后影像學及病理學所見 4a 術前橫斷面CT 提示斜坡占位侵犯鼻腔及鼻咽部，斜坡及鞍底骨質破壞（箭頭所示） 4b 術前矢狀位增強T1WI 可見腫瘤呈均勻強化，邊界不清（箭頭所示） 4c 術后橫斷面CT 檢查顯示，斜坡呈術后改變4d 術后矢狀位增強T1WI 顯示，斜坡仍有強化影，考慮腫瘤殘留（箭頭所示） 4e 組織學形態觀察顯示，腫瘤細胞異型性顯著，可見較多核分裂象，其間可見骨樣基質形成，局部伴鈣化 HE 染色 ×200 4f 免疫組化染色腫瘤細胞胞質Vim 呈彌漫性強陽性EnVision 二步法 ×100Figure 4 Head CT and MRI fingdings and pathologcial considerations of Case 4 before and after operation Preoperative axial CT demonstrated the homogeneous low?density lesion extended towards nasal cavity and nasopharynx, and local bones of slope and sella turcica were destroyed (arrow indicates, Panel 4a). Preoperative sagittal enhanced T1WI revealed dense homogeneous enhancement of the lesion without clear (arrow indicates, Panel 4b). Postoperative axial CT scans showed postoperative changes in clivus (Panel 4c).Postoperative sagittal enhanced T1WI demonstrated that there were still small areas of enhancement after surgery (arrow indicates, Panel 4d). HE staining demonstrated that malignant cells with marked nuclear atypia and many mitotic figures were surrounded by osteoid matrix and occasional foci of calcific deposit (Panel 4e). × 200 Immunohistochemistry staining showed large number of tumor cells expressed Vim (Panel 4f). EnVision ×100

術前定性診斷對把握手術適應證、制定手術方案具有重要意義。（1）脊索瘤與軟骨肉瘤或骨肉瘤：脊索瘤在顱底骨源性腫瘤的發病率可達34.40%［1］，其與軟骨肉瘤或骨肉瘤主要依據病變部位加以鑒別。脊索瘤通常于中線位置對稱侵犯兩側；軟骨肉瘤或骨肉瘤多位于一側中線旁區域例如鞍旁、巖骨等［2，7］，CT 主 要 表現 為 骨質 破 壞與 鈣 化同 時 發生，MRI 則信號復雜［7］，以軟骨腫瘤骨質破壞更為明顯，但其鈣化較粗大，形成混雜密度［9］；脊索瘤骨質破壞范圍較為廣泛，內部信號及密度不均勻，可見鈣化伴不均勻強化［2］。（2）骨巨細胞瘤和骨母細胞瘤：可表現為病灶周圍蛋殼狀鈣化，骨巨細胞瘤亦可見邊界清楚的溶骨區域或典型囊性變［1］。顱底骨源性腫瘤多起源于硬膜外，腫瘤邊緣出現蛋殼狀高密度影即為 硬 膜反應性鈣 化［9，11］，MRI 表 現 為一弧形 短T2信號線，穩態進動快速成像（FIESTA）序列可有效鑒別硬膜外和硬膜下起源的病變［7］。鈣化提示腫瘤分化程度，鈣化成分越多，特別是出現環形或弧形鈣化，表明腫瘤分化越成熟，反之則分化較差。本組有16 例患者病灶邊緣可見蛋殼狀鈣化，術中可見顱底硬腦膜浸潤且增厚硬韌，術后組織病理學提示脊索瘤7 例、軟骨肉瘤6 例、骨纖維異常增殖癥2 例、骨巨細胞瘤1 例。

顱底骨源性腫瘤質地硬韌，術中出血多，手術根治性切除難度極大，需根據病變部位、受累范圍、質地與血供、術前癥狀等綜合考慮，合理選擇手術入路。（1）經鼻入路：可充分顯露蝶竇、蝶鞍和中上斜坡，特別是在神經內鏡下近距離觀察，主要適用于中線部位生長、體積較小病灶（圖1）。該入路操作簡單，內鏡下視野清晰，可避免大骨瓣開顱，并發癥相對少［3，9］。本組有2 例骨纖維異常增殖癥活檢術和2 例骨肉瘤部分切除術患者，均采用神經內鏡下經鼻入路。（2）經口腭入路：可切除中線區域向下斜坡發展脊索瘤，充分顯露下斜坡、枕骨大孔前緣和高位頸椎。然而，各種改良擴大經鼻、經口腭入路仍存在術野深窄、操作空間有限等不足，難以實現En bloc 切除和骨性根治切除［3］；瘤內分塊切除往往出血洶涌，影響手術操作；腫瘤質地硬韌更是增加了手術難度［9］。此外，經口腭入路易造成咽腔缺損填塞修補困難，缺少有效硬性支撐，常致切口愈合欠佳。（3）Derome 入路：雖然開放手術創傷較大，但顯露充分，腫瘤切除范圍可擴大至正常骨組織，并可提供充足的游離或帶蒂組織瓣，使顱底修復重建和瘤體切除后殘腔填塞穩妥可靠［10］。前中顱底的腫瘤廣泛侵犯中上鼻咽部、篩竇、蝶竇、鞍區等均可采用Derome 入路［10］，術中可按照根治性無瘤原則，實現整塊擴大切除惡性腫瘤，但該入路對額葉組織牽拉嚴重，切除硬膜下腫瘤后患者易出現精神癥狀等并發癥。（4）上頜骨掀翻面部翻轉移位入路：可直視下顯露蝶篩、鞍區、海綿竇、前中顱窩、全斜坡、顳骨巖部和咽等部位，充分貫徹根治性無瘤原則，并可有效保護顱底重要神經血管（圖2），該入路可向外眥延長切口擴大顯露，同時便于獲取更多帶蒂組織行顱底修復重建［12］。但術中操作步驟相對復雜，術后上頜骨對位不佳者可導致咬合困難和骨壞死。（5）經顱頸聯合入路：頸靜脈孔區骨源性腫瘤常向顱內及頸部擴展，甚至突入咽旁間隙，單純由神經外科手術難以全切除腫瘤。經顱頸聯合入路沿乙狀竇向下磨除頸靜脈結節，同時沿頸動脈鞘向上打開頸靜脈孔，可充分顯露下頜角后內側顱底區域，有利于全切除腫瘤和保護神經血管［13］。本組頸靜脈孔區骨源性腫瘤均采用經耳后顱頸聯合入路，神經外科醫師自顱內、頭頸外科醫師自頸部同時手術并于頸靜脈孔會師，實現一期全切除腫瘤（圖3），與遠外側經髁上入路相比，該入路更直接易操作，便于充分顯露和切除頸靜脈孔區顱內外交通性骨源性腫瘤［13］。

顱底骨源性腫瘤的常見組織病理類型包括以軟骨肉瘤、骨肉瘤、脊索瘤為代表的惡性腫瘤，以骨巨細胞瘤、軟骨瘤/骨軟骨瘤為代表的良性腫瘤和骨纖維異常增殖癥為代表的瘤樣病變［1］。顱底骨源性腫瘤應積極予以手術治療，但因惡性腫瘤發病率較高，且骨源性腫瘤難以通過術中冰凍病理判斷切緣情況，故根治性切除率不高，仍需開展規范化綜合治療。軟骨肉瘤生長緩慢，局部浸潤，手術切除聯合光子束放射治療或三維適形調強放射治療的5 年局部控制率為85%～100%［5，9］；其對藥物化療不敏感，但有報道稱間質型腫瘤采用藥物化療可改善其預后［5］。顱底軟骨瘤雖為良性腫瘤，但易復發，合并Maffucci 綜合征者需高度警惕惡變為軟骨肉瘤。骨肉瘤對藥物化療敏感，綜合治療后患者的5 年生存率可達60%～70%［14］。Raza 等［15］經對顱底骨肉瘤綜合治療模式的探討，認為切緣陰性的根治性手術切除輔以藥物化療有助于延長初治患者的生存期。然而，針對復發腫瘤的相關研究較少。本組有10 例骨肉瘤患者于外院治療后復發，我們嘗試術前藥物化療6 個周期后再行手術切除，其中7 例達到腫瘤根治性切除。骨肉瘤雖然對放射治療不敏感，但5.5%的骨肉瘤是由放射治療誘發的，且放射治療繼發骨肉瘤者占所有放射治療患者的0.01% ～0.03%［16］。Patel 等［4］報 告16 例 放 射治療后誘 發 頭頸部骨肉瘤的患者，平均病程為12.54 年，平均照射劑量為53.42 Gy，其中15 例接受手術切除。亦有學者推薦手術切除繼發腫瘤［16］。本組有2 例鼻咽癌和1 例垂體腺瘤均為術后接受放射治療繼發治療靶區骨肉瘤患者（圖4）。因此，頭頸部腫瘤放射治療后患者應長期隨訪，若發現局部軟組織包塊和顱底骨質改變應高度懷疑骨肉瘤。

顱底骨源性腫瘤發病率低，但組織病理類型復雜，定性診斷和外科治療十分困難。術前應根據臨床表現及輔助檢查結果綜合評估，明確手術目的、合理選擇入路、積極切除，并于術后采取多學科診療模式 實施規范化綜合治療，方可提高治愈率，改善患者預后。但其起源部位復雜，影像學結果與其他顱底腫瘤不易鑒別，術前如何準確定性診斷仍有待大宗病例研究結果提供循證醫學證據。

利益沖突無