術前呼氣峰流速對肺癌患者肺葉切除術后肺部并發癥預測價值的研究

陳春雨，顧江魁 ，葛圣林

肺癌是世界范圍內致死率最高的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率均居首位［1-2］。手術仍然是肺癌首要的治療方法之一，特別是對于具有可適當切除的前惡性或早期病變的患者［3］。多項研究顯示術后肺部并發癥（PPC）是肺癌患者預后因子之一，與術后的短期和長期生存率均顯著相關［4-6］。因此，對于肺癌患者術前評估中針對PCC風險進行評估是圍手術期的重要內容。近年來的研究顯示，術前相關檢查可對肺切除術后PPC 進行預測，如第1 秒用力呼 氣 量（forced expiratory volume in one second，FEV1）［7］、6 分鐘步行距離（6-min walk distance，6-MWD）［8］、咳嗽反射［9］、術前生活質量［10］等因素均與患者肺切除術后PPC 發生顯著相關。呼吸峰流速（peak expiratory flow，PEF）是肺功能檢查常用的主要指標之一，其大小與患者呼吸肌力量、氣道口徑有關，是氣道阻塞程度的一項客觀指標。但關于PEF在肺癌肺葉切除術后PPC發生預測價值的研究尚十分缺乏。因此本研究旨在探索肺癌患者肺葉切除術前PEF 與術后PPC 之間相關性，明確術前PEF 對術后PPC的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2015 年1 月—2018 年6 月期間就診于安徽醫科大學附屬阜陽醫院的150例肺癌患者，其中男91 例，女59 例，平均年齡（61.5±7.3）歲，腺癌102 例、鱗癌48 例，109 例接受電視胸腔鏡手術，41 例接受開胸手術。根據是否出現PPC分為PPC組（29例）和無PPC組（121例）。納入標準：（1）病理確診為肺癌。（2）術前評估有手術指征，并且接受肺葉切除術。（3）術前1周內完成肺功能檢查并有PEF結果可追溯。排除標準：（1）無肺功能結果或PEF結果不可用。（2）行非根治性手術治療患者。

1.2 數據采集 收集患者的一般資料（性別、年齡、吸煙史）、肺功能檢查結果［FEV1、用力肺活量（FVC）、PEF］、合并癥、臨床分期、手術方式、手術時間、住院時間、PPC。其中PPC采用STS/ESTS 標準［11］，主要包括肺不張、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）、機械通氣超過48 h、氣胸且持續漏氣超過7 d、任何原因導致的再插管、任何原因導致的氣管切開、膿胸、乳糜胸或支氣管胸膜漏。

1.3 統計學方法 數據分析所用軟件為SPSS 17.0（IBM Corporation）。所有連續性變量均行正態分布檢驗并采用均數±標準差（）表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗，分類變量采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，采用多因素Logistic 回歸評估患者術后發生PPC 的影響因素。通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線及曲線下面積（area under the curve，AUC）評估PEF對PPC的預測價值。雙側檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組患者基本信息 所有患者中共有29 例出現 PPC，與無 PPC 組相比，PPC 組患者合并 COPD 比例升高，住院時間延長，PEF下降（P＜0.01）。2組性別、年齡，吸煙史、FEV1、FVC、臨床分期、病理類型、手術方式、手術時間及輸血量等指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 患者發生PPC 的影響因素分析 以是否發生PPC 為因變量（否=0，是=1），以COPD（無=0，有=1）、FEV1 和PEF 為自變量進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示，有COPD 病史是肺葉切除術后PPC發生的獨立危險因子，而PEF 升高為PPC 發生的保護因子。見表2。

2.3 PEF 預測PPC 的臨床價值分析 ROC 曲線結果分析顯示，在平衡敏感度和特異度后（Youden 指數最大值），PEF預測肺葉切除術后PPC發生的臨界值為297 L/min，此時敏感度和特異度分別為68.6%和 79.2%，AUC 為 0.773（95%CI：0.742～0.803）。見圖1。

Tab.1 The basic information of patients enrolled表1 入組患者基本信息

Tab.2 Results of multivariate regression analysis of the correlation between clinical parameters and PPC表2 各臨床參數與PPC相關性多因素回歸分析結果

3 討論

肺癌患者術后肺部并發癥是影響其預后的重要因素之一，對PPC 進行預測和預防是肺癌圍手術期的重要內容［12］。本研究顯示，對于接受肺葉切除術治療的肺癌患者，術前肺功能檢查中PEF 減低與PPC發生顯著相關，是PPC發生的獨立預測因子。

Fig.1 ROC curves of PPC occurrence predicted by PEF圖1 PEF預測PPC發生ROC曲線

肺功能檢查是肺癌圍手術期評估的重要內容之一，肺功能中的部分指標與肺癌患者術后死亡率顯著相關，鑒于此，多項指南均提出術前針對心肺功能進行評估的重要性［13］。FEV1 是反映氣道阻塞的關鍵性指標之一，Almquist 等［14］開展的一項回顧性研究顯示，對于Ⅰ～Ⅱ期的非小細胞肺癌患者（81%接受肺葉切除術），術前肺功能檢查中FEV1 與患者遠期預后無明顯相關性，但FEV1下降患者住院時間顯著延長［14］。Pehlivan 等［15］研究發現，術前肺康復鍛煉可顯著改善患者FEV1 并減少根治性手術PPC 發生。上述結果均提示FEV1 對肺癌患者PPC 的重要預測價值。本研究結果顯示，對于肺葉切除的肺癌患者，發生PPC 患者的術前FEV1 顯著低于對照組，但多因素回歸分析則未顯示FEV1 是PPC 的獨立預測因子，這可能與多重回歸分析中納入了COPD 這一因子相關。

與FEV1 類似，PEF 也可以反映氣道阻塞情況，此外還與患者呼吸肌肌力等相關，對小氣道阻塞更為敏感［16］，較早的一項研究也證實，PEF 與 FEV1 之間并不存在顯著相關性［17］，這提示PEF 是獨立于FEV1 的一個參數。近期發表的一項基于中國健康與養老追蹤調查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）的數據分析結果顯示，PEF 與受試者腹肌及雙手握力顯著相關［18］。周坤等［19］的一項回顧性研究顯示，術前PEF 與術后PPC發生顯著相關。這些結果提示PEF可能是患者全身一般狀況和氣道阻塞的參數之一，本研究則進一步通過回歸分析等證實，對于接受肺葉切除的肺癌患者，術前PEF與術后PPC發生密切相關，是PPC發生的獨立預測因子。本研究通過ROC 曲線獲取PEF預測PPC的臨界值為297 L/min，這與周坤等［19］研究相比略低（320 L/min），可能是納入患者的差異性導致。

綜上所述，本研究證實了PEF 降低與肺葉切除術后PPC發生顯著相關，是PPC的獨立預測因子，在肺癌患者圍手術期評估中起到重要作用。