淺談C-DRG收付費改革

陽婷婷

摘 要： 2018年1月1日，三明市C-DRG收付費正式上線。全市22家縣級及以上公立醫(yī)院正式實施C-DRG收付費改革。為進一步完善C-DRG的實施推進，本文通過某醫(yī)院C-DRG運行情況進行分析，提出相應(yīng)改進措施提供參考。

關(guān)鍵詞：C-DRG;實施;改革;意見

一、正確認(rèn)識C-DRG

要說C-DRG，首先就要弄清楚DRG是什么。DRG（Diagnosis Related Groups） 是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進的支付方式之一，稱為診斷相關(guān)分組，根據(jù)病人的病情嚴(yán)重程度、治療的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。開展DRG收付費改革，首先要建立一套制度體系，統(tǒng)一基礎(chǔ)支撐工具。其次，在全國統(tǒng)一疾病分類與編碼、統(tǒng)一手術(shù)操作編碼、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)價格項目編碼、統(tǒng)一病案首頁等。

C-DRG是是根據(jù)我國具體國情和醫(yī)療保障體系及公立醫(yī)院補償機制的實際情況所創(chuàng)建的。簡單來說，就是將臨床疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及看病期間醫(yī)療資源消耗相似的患者劃分成一個組，以組為單位定價和支付，是一項首次做到“病人端”的收付費改革。

二、C-DRG的實施范圍

（一）醫(yī)院范圍

在某地市為例：全市22家縣級及以上公立醫(yī)院按照C-DRG收付費改革，符合條件的二級及以上民營定點醫(yī)療機構(gòu)可參照執(zhí)行。

（二）人員范圍

在全市22家縣級及以上公立醫(yī)院住院治療的我市基本醫(yī)療保險參保對象（含城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），均納入C-DRG收付費管理（離休人員、二級保健對象、自費患者除外）。

（三）收付費標(biāo)準(zhǔn)

C-DRG收付費分二級醫(yī)院、三級醫(yī)院兩個檔次確定收付費標(biāo)準(zhǔn)，住院費用取消起付線，按病種醫(yī)保基金定額報銷。即一個病組是多少錢，整個打包，病人交完錢后就走了，其余部分就由醫(yī)保和醫(yī)院進行結(jié)算。

三、C-DRG某地市實施情況

2018年1-12月，城鄉(xiāng)居民在22家公立醫(yī)院出院192826人次，按C-DRG結(jié)算122071人次，占住院總?cè)舜蔚?3.31%，病組定額包干費用結(jié)余1347.94萬元。

2019年1-11月，城鄉(xiāng)居民在22家公立醫(yī)院出院186664人次，按C-DRG結(jié)算139658人次，占住院總?cè)舜蔚?4.82%，病組定額包干費用結(jié)余2163.07萬元。

（一）醫(yī)療流程有所改進，診療過程更加規(guī)范

醫(yī)院按照《疾病分類與代碼GB/T14396-2016》、《三明市臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語集》、《中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類與編碼》規(guī)范填寫某地市修訂版病案首頁（2017年），并及時準(zhǔn)確上報診療信息，鼓勵各定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)國家衛(wèi)計委臨床路徑和診聞規(guī)范，制定符合本院實際的各病種臨床路徑。

（二）收費透明公開，減少醫(yī)療糾紛

實施的每一個病種，都有標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑和統(tǒng)一的付費額度，這兩者相互促進，使醫(yī)療費用更加透明。通過壓縮費用，有效減少“大處方”、“大檢查”，減輕了老百姓的負(fù)擔(dān)，增加了廣大人民群眾的獲得感。

（三）降低了醫(yī)療成本，提高資源利用率

有了統(tǒng)一的付費標(biāo)準(zhǔn)，會促使醫(yī)院降低成本，限制貴重藥品的使用，通過降低成本，提高衛(wèi)生資源的使用效率。

四、C-DRG收付費體系存在問題

由于目前C-DRG尚不成熟，實施過程必然會遇到各種困難和問題。

（一）因控費影響醫(yī)療技術(shù)進步

因C-DRG收付費有嚴(yán)格的定額標(biāo)準(zhǔn)，會促使醫(yī)院刻意降低成本，忽視了臨床醫(yī)學(xué)的研究工作，降低了工作的積極性，不利于臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新和發(fā)展。

（二）收治患者容易出現(xiàn)推諉現(xiàn)象

對于少數(shù)一些特殊情況的患者，存在住院天數(shù)長，或預(yù)測治療費用高于C-DRG支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院容易出現(xiàn)視患者病情收治患者的推諉或不走C-DRG途徑付費的現(xiàn)象等，患者看病難的現(xiàn)狀就難以得到緩解。

（三）醫(yī)保政策宣傳、解釋、領(lǐng)會不到位

1、C-DRG收付費補充政策傳達、學(xué)習(xí)不到位，醫(yī)務(wù)人員對“納入C-DRG收付費的患者實際住院天數(shù)不足所入組住院天數(shù)一半的，患者按該組個人應(yīng)付定額的50%支付，個人少付部分由統(tǒng)籌基金補償”的政策了解、掌握不到位，不能對患者做出滿意的解釋。

2、實行C-DRG后，出現(xiàn)醫(yī)療費用低于病種費用的現(xiàn)象，1-11月份病種醫(yī)療費用下降比達到5%，出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)不足，低于病種付費價格的參保人員對報銷比例不理解。

五、C-DRG付費改革建議

（一）建立健全病案體系

醫(yī)院應(yīng)加大力度組織醫(yī)生病案書寫培訓(xùn)，提升病案首頁質(zhì)量，確保臨床醫(yī)師規(guī)范、全面、準(zhǔn)確地填寫病案首頁全部項目。

（二）加強醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管

為切實提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，防止分解住院，診斷升級現(xiàn)象的發(fā)生，建立獎懲機制，組織專家對各醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)療質(zhì)量的追蹤和評估，全面考核醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費用控制情況，保障醫(yī)療質(zhì)量的安全。

（三）加強人才建設(shè)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)

構(gòu)建C-DRG人才建設(shè)，涵蓋醫(yī)療、信息、統(tǒng)計、病案和醫(yī)保各方面人才，以保障試點的順利推進。加大C-DRG政策培訓(xùn)機制，加強政策宣傳，及時為參保患者釋疑解惑，避免患者對策誤解從而導(dǎo)致醫(yī)患緊張關(guān)系進一步升級。

六、總結(jié)

C-DRG是深化醫(yī)保支付方式改革的一項重要工作，在推動醫(yī)保精細(xì)化管理，提高醫(yī)保基金使用效率，切實維護參保人權(quán)益，具有重要意義。在某地市的實施過程中，確有病案首頁填寫不規(guī)范、變相分解住院上存在一定問題，仍需要不斷完善制度、提升監(jiān)管來推進C-DRG的實施。

參考文獻：

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