CO2點陣激光聯合萘替芬酮康唑乳膏治療甲真菌病療效評價

全小榮 李江輝 唐慧芬 張 力 蔣軍榮 蔡麗萍

桂林市皮膚病醫院皮膚科，廣西桂林，541002

甲真菌病是一種好發于指(趾)甲及甲下的皮膚真菌病[1]，在皮膚真菌感染中，甲真菌病發病率約占總數的2%～13%[2]。目前國內外研究表明，CO2點陣激光對甲真菌病有一定的療效[3,4]，Lim等[5]報道CO2點陣激光聯合阿莫羅芬乳膏外用對于治療甲真菌病能起到很好的療效。為檢驗CO2點陣激光聯合外用抗真菌藥膏的療效，我科采用CO2點陣激光聯合萘替芬酮康唑乳膏治療甲真菌病，效果滿意，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 研究對象為2017年1月至2018年8月在我院皮膚科門診就診的甲真菌病患者，入選標準如下：①將患者病甲進行真菌學檢查，真菌鏡檢陽性并符合第7版《皮膚性病學》甲真菌病臨床診斷標準[6]，選取白色淺表型(superficial white onychomycosis，SWO)、遠端側位甲下型(distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)、近端甲下型(proximal subungual onychomycosis，PSO)甲真菌病患者，全甲損毀型甲真菌病未納入本次研究；②既往3個月未系統應用抗真菌藥，既往4周無外用抗真菌藥物史；③患者自愿參加，并簽署知情同意書；④除外妊娠或有近期妊娠計劃的女性以及肝腎功能不全、冠心病、高血壓、糖尿病、甲溝炎、甲周軟組織損傷患者；⑤伴有銀屑病、扁平苔癬、手足濕疹、各種先天性疾病等可能影響甲板愈合者。共入選35例患者，患甲作為靶甲，有多個患甲符合標準者，取最嚴重的1個患甲作為靶甲(第五足趾除外)。其中男13例，女22例；平均為(33.4±4.2)歲，病程4個月～13年，平均(3.82±1.27)年；靶甲中指甲癬5個，趾甲癬30個；SWO 8個，DLSO 18個，PSO 9個。

1.2 治療方法 將靶甲消毒并銼薄，予以CO2點陣激光治療，根據病甲情況調整治療參數后，將治療手具對準靶甲，距靶甲1.0 cm處垂直反復掃描照射，同時助手將紅外線溫度計對準靶甲，當靶甲表面溫度達到約80℃的瞬間停止治療(不同靶甲需掃描3～5次)。每2周治療1次，共8次。每日清潔靶甲后外涂萘替芬酮康唑乳膏2次。在第4次治療后及療程結束3個月后隨訪患者，進行真菌學檢查，判定療效。

1.3 觀察指標與療效評定標準 療效判定標準[7]：臨床治愈為全甲光滑、透明，新甲面積≥95%；顯效為新甲面積60%～95%；好轉為新甲面積20%～60%；無效的新甲面積<20%。有效率=(治愈+顯效)例數/總例數×100%。真菌學標準：清除為真菌鏡檢和培養均陰性；未清除為真菌鏡檢或培養之一為陽性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。以百分率表示計數資料，采用卡方檢驗分析兩組差異，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

表1 第4次治療后及療程結束3個月后甲真菌病療效比較 例

表2 第4次治療后及療程結束3個月后真菌清除率比較 例

1a:治療前;1b:第1次治療后;1c:第4次治療后;1d:第8次治療后;1e:治療后3個月

圖1 治療前后患甲外觀(1)

2a:治療前;2b:第1次治療后;2c:第4次治療后;2d:第8次治療后;2e:治療后3月

2.4 不良反應 治療過程中患者均有不同程度的瞬間灼熱感及疼痛感，但能耐受或冰敷后緩解。3例患者出現輕微甲下出血，約半月左右均自愈。

3 討論

甲真菌病的傳統治療方法為外用或口服抗真菌藥物，嚴重患者可行手術拔甲治療。由于甲結構致密，甲板較厚，單純外用藥物較難彌散滲透至患甲深部，故療效較差；口服抗真菌藥物療效較好，但由于藥物毒副作用使得部分老年患者及肝腎功能受損的患者難以接受[8]；手術拔甲痛苦大，患者易造成恐懼心理，放棄治療。

近年來“光熱作用”理論的提出及新型激光技術的使用，為甲真菌病的激光治療提供了新的手段，如長脈沖1064 nm ND:YAG 激光、 870～930 nm激光、藍寶石激光、短脈沖1064 nm ND:YAG激光等對甲真菌病的治療具有肯定的療效，但CO2點陣激光治療甲真菌病的報道較少。CO2點陣激光能量密度高，穿透性強，作用于組織時可通過光熱轉換作用使患甲處溫度瞬時增高[9]。其治療機制可能與以下有關：①42.5℃是真核真菌能忍受的熱閾值[10]，患甲經點陣激光掃描后，溫度瞬間可達80℃(經觀察后80℃是大多數患者能耐受的最高溫度)，遠高于真核真菌能忍受的熱閾值，此時點陣激光所產生的高溫能滲透甲板全層，使患甲處真菌產生蛋白變性及熱分解效應，破壞真菌細胞壁，從而抑制或殺滅患甲處真菌[11]；②激光高溫可導致甲板角蛋白氣化分解，從而破壞患甲空洞、增厚的異常結構；③熱量能促進生物分子的震動與轉動，并產生熱化反應，從而加強局部血液循環，提高機體免疫力[12]。

萘替芬酮康唑乳膏是由1%鹽酸萘替芬和0.25%酮康唑組成的復方制劑，其中鹽酸萘替芬屬于丙烯胺類，其作用靶位是角鯊烯環氧化酶，抑制角鯊烯轉化為角鯊烯環氧化物，最終抑制麥角固醇的生物合成，對皮膚癬菌殺菌力強，而對酵母菌則呈抑菌作用；酮康唑屬于咪唑類，作用于羊毛固醇的C-14去甲基化酶，抑制羊毛固醇轉化為麥角固醇從而抑制細胞膜合成，對皮膚癬菌和酵母菌等均有抑菌和殺菌作用[13]。CO2點陣激光治療后破壞了甲板原有的結構，增加外用萘替芬酮康唑乳膏的滲透性，產生協同治療作用。

考慮到全甲損毀型甲真菌病甲板較厚，激光穿透性不足，故本研究只入選白色淺表型、遠端側位甲下型以及近端甲下型3種甲真菌病患者，經過治療后這3種不同亞型甲真菌病患者均取得較好的療效且三者之間療效對比未見明顯差異，說明CO2點陣激光對侵犯甲板淺層、甲遠端前沿、側沿及甲根部的真菌均有一定的殺滅效果。