新生兒紅斑狼瘡三例并文獻復習

盧麗清 倪昌雯 黃 玲

大理大學第一附屬醫院皮膚科，云南大理， 671000

新生兒紅斑狼瘡(NLE)是一種被動獲得性自身免疫性疾病，由母體抗干燥綜合征A(SSA/Ro)抗體、抗干燥綜合征 B(SSB /La)抗體、抗核糖核蛋白(U1RNP)抗體經胎盤傳遞，累及新生兒器官引起?，F報道我院診治病例3例，并進行相關文獻復習。

1 臨床資料

例1，患兒，男，45天。25天前無明顯誘因面部出現紅斑、丘疹,蔓延至頭皮及上胸部，至當地醫院治療后皮疹顏色變暗，部分消退留下色沉。13天前，面部皮疹再發，遂至我科門診就診?；純合档?胎第2產，足月順產，其母35歲，孕期無特殊，平素體健，否認紅斑狼瘡、干燥綜合征等風濕結締組織病，其哥哥無類似病史。系統查體無特殊，皮膚科查體：頭皮、鼻背、下頜、雙側面頰及顳部可見散在、對稱分布芝麻至黃豆大丘疹、紅斑、色素沉著斑，表面未見鱗屑(圖1a)。輔助檢查示：抗核抗體陽性，抗SSA抗體陽性，抗Ro-52抗體陽性，抗SSB抗體陽性；免疫球蛋白IgG 5.93 g/L(7.0～16 g/L),IgA 0.29 g/L(0.7～4.0 g/L)，IgM 0.33 g/L(0.4～2.3 g/L)；補體C4 0.179 g/L(0.2～0.4 g/L);血常規示：血小板 366×109/L(100～300×109/L)；補體C3、肝功能、腎功能、心肌酶譜、血沉未見異常。心電圖示竇性心動過速。其母抗核抗體譜檢測結果與患兒一致，免疫球蛋白、補體、血常規、血沉未見明顯異常。診斷：新生兒紅斑狼瘡。囑其防曬，予潑尼松片2.5 mg，連服4天后皮疹消退遂自行停藥。1個月后復診面部可見素色沉著，未見新發皮疹?，F仍在隨訪中。

例2，患兒，女，14天。出生14天后全身出現散在紅斑、丘疹，遂來診。系統查體無特殊，皮膚科查體：頭面部、軀干可見較多米粒至黃豆大浸潤性紅斑、丘疹及丘皰疹，部分表面少量鱗屑覆蓋，壓之不褪色(圖1b)。患兒系第1胎第1產，足月順產。其母診斷“干燥綜合癥”6年，系統使用糖皮質激素治療2年停藥。輔助檢查示：抗核抗體陽性，抗SSA抗體陽性，抗Ro-52抗體陽性，抗SSB抗體陽性；免疫球蛋白IgG 19.30 g/L,IgA 0.26 g/L，IgM 0.31 g/L；補體C4 0.128 g/L;血常規示：白細胞 8.47×109/L(15～20×109/L),紅細胞3.57×109/L(5.2～5.7×109/L)、血紅蛋白113 g/L(170～200 g/L)、血小板164×109/L；肝功能：總膽紅素34.6 μmol/L(5.1～19.0 μmol/L)，直接膽紅素27 μmol/L(0～5.1 μmol/L)，間接膽紅素6.8 μmol/L(5.2～13.9 μmol/L)，丙氨酸氨基轉移酶57 U/L(0～50 U/L)，天冬氨酸氨基轉移酶76 U/L(0～50 U/L)；補體C3、血沉未見異常。心電圖示平均心電軸右偏，肢體導聯低電壓。其母抗核抗體譜檢測結果與患兒一致，免疫球蛋白、補體、血常規未見異常。診斷：新生兒紅斑狼瘡，予潑尼松片2.5 mg頓服。1個月后復診，皮疹部分消退。其母訴患兒反復嘔吐2周，精神、飲食稍差，復查肝功能示：總膽紅素 44.4 μmol/L，直接膽紅素38.1 μmol/L，間接膽紅素6.3 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶149 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶295 U/L；血常規示：白細胞12.76×109/L、紅細胞 3.65×1012/L，血紅蛋白109 g/L、血小板149×109/L，遂收住兒科，予潑尼松1 mg/(kg·d) 頓服，保肝等治療1周好轉后出院，后繼續口服潑尼松片5 mg日1次，多次復查肝功能輕度異常，4個月后肝功能正常，皮疹消退無新發，部分遺留色素沉著，潑尼松片減量至2.5 mg日1次，已連口服半月，隨訪中。

例3，患兒，女，19天。10天前頭皮出現散在紅色丘疹、斑丘疹，后皮疹數目逐漸增多，蔓延至顏面、軀干及四肢，未予特殊處理。7天前其母發現患兒腹脹，易哭鬧，皮疹無好轉，遂于我院兒科住院治療。患兒出生后予母乳喂養，吃奶可，無溢乳，大小便正常?；純合档?胎第2產，足月順產，其母否認系統性紅斑狼瘡等風濕結締組織病史，孕期定期產檢。其哥哥無類似病史。體檢：生命體征平穩，一般情況差。頭面部、軀干、四肢、手掌及足底米粒至黃豆大浸潤性紅色丘疹、紅斑、斑丘疹，表面未見鱗屑及水皰，壓之不褪色(圖1c)。腹脹，腹壁靜脈顯露，肝脾未觸及，腸鳴音3次/分。心肺查體無特殊。輔助檢查示：抗核抗體陽性，抗SSA抗體陽性，抗Ro-52抗體陽性，抗SSB抗體陽性；血常規示：白細胞8.47×109/L,紅細胞3.57×109/L、血紅蛋白113 g/L、血小板164×109/L；肝功能：總膽紅素10.3 μmol/L，直接膽紅素6 μmol/L，間接膽紅素4.3 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶275 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶482 U/L；乳酸脫氫酶668 U/L，α-羥丁酸脫氫酶330 U/L。甲苯胺紅不需加熱血清實驗(TRUST)、血清梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(TPPA)檢測均陰性。腎功能、電解質未見異常。腹部立位片示：不全性腸梗阻可能。胸片、心電圖未見明顯異常。其母抗核抗體譜檢測結果與患兒一致，TRUST及TP-PA檢測陰性，血常規未見異常。診斷：新生兒紅斑狼瘡。予潑尼松片5 mg日1次口服，保肝對癥治療，每月復診1次，2個月后復查肝功能無異常，皮疹消退無新發，潑尼松減至2.5 mg日1次口服，連服1個月后皮疹未見新發，遂停藥?，F隨訪中。

圖1 1a：頭皮、鼻背、左側面頰及顳部可見散在芝麻至黃豆大丘疹、紅斑、暗紅斑及色素沉著斑;1b：頭面部較多米粒至黃豆大浸潤性的紅斑、丘疹及丘皰疹，部分表面少量鱗屑覆蓋;1c：足底米粒至黃豆大浸潤性的紅斑、丘疹、斑丘疹

2 討論

新生兒紅斑狼瘡(NLE)是發生于胎兒及新生兒期的一種少見的臨床綜合征,常表現為皮膚和/或心臟損害。根據NLE的診斷標準[1]：①新生兒先天性心臟傳導阻滯(CHB)和新生兒或母親抗Ro/SSA和/或抗La/SSB 抗體陽性;②經皮膚科專家和/或組織病理學確定的與NLE相關的皮膚損害，伴新生兒和/或母親抗Ro/SSA和/或抗 La/SSB抗體陽性，滿足上述任一條可診斷。以上3例患兒均符合NLE診斷標準。NLE的發生與這些特異性自身抗體有關，與母體疾病無關。雖然某些母親可能存在系統性紅斑狼瘡和/或干燥綜合征，但很多母親完全無癥狀[2]。研究顯示存在這些自身抗體且嬰兒出生時沒有自身免疫性疾病的母親中，約一半之后可發生自身免疫性疾病[2]。有文獻報道部分患兒可能發生自身免疫性疾病[3]，故需對患兒及母親進行長期觀察隨訪。

NLE主要累及皮膚或心臟。心臟表現通常在妊娠18～24周出現，其最嚴重的并發癥是完全性心臟傳導阻滯。在抗Ro/SSA抗體陽性初孕婦娩出的嬰兒中發生率約為2%[4]，已經生育有CHB的嬰兒，隨后妊娠嬰兒再次出現CHB的比例約為15%[5]。據報道3.8%的胎兒會出現竇性心動過緩，但通常不是永久性的。其他心臟異常包括室間隔缺陷、瓣膜異常、心內膜彈力纖維增生癥、卵圓孔未閉、擴張型心肌病等。但在我國心臟傳導阻滯發生率明顯低于西方國家，多以皮膚損害為主。皮膚損害是最常見臨床表現。皮疹具有光敏性，與亞急性皮膚型紅斑狼瘡相似，表現為凸起的活動性邊緣伴中心輕微萎縮的紅斑性環狀皮損或弓形斑疹，少數伴有鱗屑，主要位于頭皮和眼眶周圍[6]，也可分布于軀干、四肢、手掌、足底等。病理改變與盤狀紅斑狼瘡一致。皮疹消退后可遺留色素沉著、皮膚萎縮，不會留有瘢痕，且皮疹復發的風險達30%[7]。上訴3位患兒的皮損表現均不典型，易漏診或誤診。故需與多種疾病相鑒別，包括新生兒期可見的多種皮疹，如體癬：皮損為呈離心性擴散境界清楚的環狀紅斑，中央趨于消退，皮損刮屑氫氧化鉀(KOH)涂片鏡檢可找到真菌菌絲；嬰兒脂溢性皮炎：皮損表現為油膩、厚且有裂隙的痂屑，多出現在頭皮、額部，無全身癥狀；嬰兒期環形紅斑：其病變隨病程發展的變化而變化、鱗屑性邊緣伴紅斑、無萎縮、單個病變在數日至數周后消退，之后在別處出現新病變以及病程持續時間長，通常超過6個月；先天性毛細血管擴張性大理石樣皮膚：病變可能與NLE的網狀萎縮性病變混淆[8]。病變最常累及四肢，尤其是下肢，通常為單側。受累肢體的大小和形狀可能變得與另一側肢體不同。病變緩解所需的時間比NLE長，通常在2年內緩解。但這些疾病均不伴CHB或母體抗Ro/SSA抗體、抗La/SSB抗體或抗RNP抗體，仍需臨床醫師在臨床工作中仔細鑒別。

除皮疹和心臟表現外，NLE患兒還可出現短暫性肝臟、血液系統、神經系統及放射影像學異常[9]。肝臟表現包括無癥狀性肝酶升高、輕度肝脾腫大、膽汁淤積和肝炎。血液系統表現貧血、中性粒細胞減少和血小板減少。國內統計報道肝膽受累及血液系統損害發生率高于國外，但均不嚴重[10]，予對癥支持治療后均可好轉。目前已有神經系統表現的報道[11]。NLE的一個獨特放射影像學表現是骨骺點彩，即點狀軟骨發育不良[11]。另外一些存在完全性心臟傳導阻滯的胎兒可出現胎兒水腫[12]，可導致胎兒死亡，是預后不良的征象。

本病為自限性疾病，無心臟損害時預后良好，其癥狀多于4～6個月內隨著抗體的消失逐漸消退，這與經胎盤傳遞的母體IgG半衰期一致。治療上囑其避免日曬，可外涂糖皮質激素制劑，嚴重者可系統應用糖皮質激素、丙種球蛋白及還原型谷胱甘肽等對癥治療；對于有CHB時預后較差，病死率為20%～30%[13]。宮內和圍生期的CHB的治療包括：糖皮質激素、異丙腎上腺素治療及出生后立即植入起搏器，植入起搏器后患者的預后好，不過患者發生心力衰竭的風險增加[14]。以上3例患兒均無心臟病變，預后良好，此外對于希望妊娠的系統性紅斑狼瘡或干燥綜合征女性患者、有CHB患兒生育史的女性患者建議常規行抗Ro/SSA抗體和/或抗La/SSB抗體檢測。