帶狀皰疹后遺神經痛相關危險因素分析

孟 丹 林維茹 劉國艷

1濰坊醫學院，山東濰坊，261041；2濰坊醫學院附屬醫院皮膚科，山東濰坊，261041

PHN是帶狀皰疹常見的并發癥，呈刀割樣，燒灼樣疼痛，可持續數月至數年，嚴重影響患者的生活質量，治療也相當棘手,因此早期識別、加強臨床干預，預防PHN的發生至關重要。目前國內外學者研究發現年齡、皮損嚴重程度和急性期疼痛程度與PHN的發病有關系[1]，但尚無更多的相關因素分析結論。本文收集本院513例帶狀皰疹住院患者，對其臨床資料進行分析，探討PHN發病相關獨立危險因素，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標準：①臨床符合帶狀皰疹(HZ)診斷標準[2]。排除標準：①不能表示疼痛相關癥狀；②出現引起皮疹部位疼痛的相關疾病而影響VAS評分者，例如闌尾炎、膽囊炎、偏頭痛、腰腿痛、肋間神經痛等。PHN診斷標準[3]:皮損完全消失后疼痛(PHN疼痛特點：HZ 皮損區皰疹消失后 1個月仍有局部的抽痛或固定的灼燒痛、間歇性刺痛、痛覺過敏)持續1個月及以上。病例入選情況：入選的513例HZ患者，依據隨訪發病后1個月是否有PHN，分為兩組，病例組：111例，男54例，女57例；對照組：402例，男195例，女207例。兩組患者在性別上無顯著性差異，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 危險因素單因素分析

1.2 相關危險因素 主要包括3方面：①一般資料：年齡、性別、吸煙史；②疾病(HZ)特征：誘因、部位、皮疹嚴重程度、臨床分型、前驅癥狀、早期治療時間、使用糖皮質激素、急性期疼痛程度；③合并基礎疾病：高血壓、糖尿病。

1.3 評價指標 急性期疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)[4]，按0分無疼痛到10分疼痛無法忍受進行評價，分為：輕度疼痛0～3分、中度疼痛4～6分、重度疼痛7～10分。

皮疹嚴重程度按手掌法評分計算[5]，輕度：皮疹面積<3%；中度：皮疹面積為 3%～5%；重度：皮疹面積>5%。

根據美國疾病控制和預防中心的標準，將吸煙史定義為：(1)吸煙者，從開始吸煙至發病至少累積吸煙達100支；(2)現在仍在吸煙者，符合吸煙者條件且發病前1個月及發病后仍繼續吸煙；(3)既往吸煙者，符合吸煙者條件，發病前已戒煙至少兩周。

精神/焦慮評估采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分法，按照量表協作組提供的資料：總分≥29分，可能為嚴重焦慮；≥21分，肯定有明顯焦慮；≥14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；小于7分，沒有焦慮癥狀。(本研究中HZ患者發病誘因為精神/焦慮的評分在7～21分之間，無嚴重焦慮患者)。

1.4 統計學方法 采用IBM SPSS Statistic 24.0統計分析，數據采用頻數/百分比進行統計描述，單因素分析采用卡方檢驗，將單因素分析P<0.15的危險因素納入二元logistic回歸模型，變量選擇采用LR前進法，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PHN發病相關危險因素的單因素分析 年齡、吸煙史、誘因、部位、皮疹面積、臨床分型、前驅癥狀、早期治療時間、使用糖皮質激素、糖尿病與PHN的發生有統計學意義(P<0.05)，見表1，性別無統計學意義(P>0.05)。

2.2 PHN發病相關危險因素的Logistic回歸分析 將表1中P<0.015的部分變量作為自變量，病情發展為PHN為因變量，將變量轉換為二分類變量后進行變量的非條件Logistic回歸分析，采用LR前進法篩選變量，校正其它變量后，年齡≥60歲[OR=6.013(1.694～21.341)，P=0.006]、有吸煙史[OR=3.391(1.219～9.436)，P=0.019]、發病誘因為精神/焦慮[OR=6.800(1.310～35.296)，P=0.023]、早期治療時間>7天[OR=22.071(4.049～120.314)，P=0.000]、急性期重度疼痛[OR=21.996(2.864～168.946)，P=0.003]、糖尿病[OR=3.163(1.281～7.811)，P=0.013]為PHN的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

注：糖皮質激素用法為靜脈滴注甲潑尼龍0.5 mg/kg·d(連用1周后逐漸減量)

3 討論

在本次研究中，PHN發生率為21.6%，比Opstelten等[6]報道較高，其原因可能系收住院患者病情較嚴重。年齡是臨床公認的PHN的危險因素，本研究處于60～69歲患者其OR值為6.013，大于69歲其OR值為5.785。表示老年患者PHN的發病風險至少增加5.785倍，本研究結果與既往報道相符。究其原因考慮老年人組織及神經修復能力降低及VZV介導的特異性細胞免疫功能逐漸下降相關[1]。關于有吸煙史的HZ患者與PHN發生的關系國內外觀點存在爭議，本文研究顯示，HZ患者有吸煙史患PHN風險更大，目前關于其機制尚未明確，考慮吸煙使細胞介導的免疫功能受損，T細胞失活，機體免疫功能發生紊亂，進而誘發病理性改變，增加病毒感染機會[7]。

患者精神處于焦慮狀態是無明顯誘因患者患PHN的6.800倍，提示焦慮狀態使帶狀皰疹患者發生PHN的風險大大增加，因此對病人進行適當的醫療關懷，有針對性的進行心理治療、心理疏導、心理咨詢及心理危機干預，降低患者的焦慮、恐懼等負性情緒，提高患者治療的配合度和積極性，有助于降低PHN的發病率。以HZ患者早期治療時間<3天為對照，早期治療時間>7天的OR值為22.071，明顯高于48 h內治療患者的OR值，說明早期治療是預防HZ患者發展為PHN的重要因素。急性期疼痛是由周圍神經炎性反應和皮膚損傷引起的，潛伏的 VZV 激活后開始大量復制，引起神經纖維壞死導致皮膚出現皰疹，發生炎性反應[8]。病毒引起的炎性反應越嚴重，急性期疼痛程度也就會越嚴重，就會出現“瘢痕愈合”，即重塑性改變，進而發生 PHN[9]，本研究結果顯示重度急性期疼痛是PHN發生的危險因素。

合并糖尿病也是HZ患者發生PHN的獨立危險因素(P<0.05)，這可能與多數糖尿病患者存在著代謝紊亂，機體的神經、血管可能出現結構異常相關，患者常伴有神經損傷和炎癥反應，故糖尿病患者合并帶狀皰疹，皮疹不易康復，且易對患者的神經造成損傷[10]，增大了PHN的發生率。

Bagdonaite等[11]認為糖皮質激素可作為抗病毒治療的輔助治療措施，預防 PHN 發生，本研究 PHN 組應用糖皮質激素治療與對照組比較有統計學差異(P<0.05，OR<1)，靜脈滴注甲潑尼龍通過抑制磷酸脂酶A2活性，抑制前列腺環素生成發揮抗炎作用，縮短皰疹愈合時間，因此，靜脈滴注糖皮質激素可以有效緩解神經痛及后遺神經痛的出現。當然，如果老年人患有高血壓、糖尿病等慢性病，在使用糖皮質激素時要權衡利弊再使用，同時不可盲目加大使用劑量和療程[12]。

綜上所述，當HZ患者合并上述發生PHN危險因素時，應綜合評估患者進一步發展為PHN的風險，及早識別出高危患者，加強患者教育，使其正確認識PHN并積極對待，及時給予抗病毒、營養神經治療，并保證足療程，權衡利弊后，也可靜滴糖皮質激素控制皮損進一步發展。同時，在臨床治療中，也應關注患者的情緒狀態，配合心理治療，以預防PHN的發生，提高患者遠期生活質量。