胎盤植入診斷時機對妊娠結局的影響

李 捷 楊海瀾 索明莉 張 艷

胎盤植入指胎盤組織不同程度侵入子宮肌層的一組疾病，根據(jù)絨毛與肌層的關系分為胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入。胎盤植入可出現(xiàn)嚴重產(chǎn)后出血、休克、產(chǎn)褥感染，子宮切除率高，嚴重者威脅患者生命，且植入程度越深，并發(fā)癥發(fā)生率及嚴重性越高。有研究指出，在分娩前通過預測胎盤植入，評估植入類型，在產(chǎn)前及分娩時采取有效措施，可改善母兒結局，因此分娩前診斷胎盤植入有重要意義[1]。筆者選取2016年1月～2017年12月于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院產(chǎn)科一治療小組收治的149例胎盤植入患者，分析不同時機診斷胎盤植入對妊娠結局的影響，報道如下。

資料與方法

1.研究對象:2016年1月～2017年12月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院收治的149例胎盤植入單胎孕產(chǎn)婦。

2.研究方法:回顧性分析患者的一般資料，包括年齡、孕產(chǎn)次、分娩方式、分娩孕周、分娩時并發(fā)癥及新生兒一般情況。根據(jù)胎盤植入診斷時機的不同分為分娩前診斷組及分娩后診斷組，分娩前有相關影像學資料提示胎盤植入為分娩前診斷組，在分娩及剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)，或分娩后影像學診斷者為分娩后診斷組，均經(jīng)病理學診斷。比較不同診斷時機在分娩孕周、產(chǎn)后出血、輸血、切除子宮、ICU入住率、新生兒體重、新生兒窒息、新生兒NICU入住率、小于孕齡兒(small for gestation age，SGA)等有無差異。

3.診斷標準:分娩前診斷胎盤植入依據(jù)：(1)病史：瘢痕子宮、前置胎盤、高齡、孕產(chǎn)次、胎盤植入史等。(2)臨床癥狀：前置胎盤伴或不伴陰道流血。(3)超聲表現(xiàn)[2]：①胎盤后肌層缺失或不規(guī)則,②胎盤與肌層界線不清晰,③子宮肌層異常多普勒信號,④胎盤內(nèi)形狀不規(guī)則腔隙并可見湍流(胎盤陷窩)。(4)磁共振表現(xiàn)[3～5]：①子宮結合帶不完整；②子宮肌層薄且無規(guī)則；③胎盤下方有從子宮肌層穿過的血管影；④膀胱壁被侵犯。分娩后診斷依據(jù)：①胎兒娩出后30min胎盤不能自行剝離，伴或不伴陰道流血，徒手剝離時剝離困難或胎盤與子宮壁粘連緊密無縫隙；②剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)胎盤植入或胎盤穿透至子宮以外；③分娩后超聲或磁共振提示胎盤植入。均經(jīng)病理學診斷。

結 果

1.不同時機診斷胎盤植入患者的分娩孕周比較:分娩前診斷組中患者的平均終止妊娠孕周為259.61±9.62天，分娩后診斷中患者平均終止妊娠孕周為264.66±20.32天，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 不同時機診斷胎盤植入患者的分娩孕周比較

2.胎盤植入患者在不同時機診斷組中產(chǎn)后出血、輸血、失血性休克、DIC、子宮切除及入住ICU的比較:分娩前診斷組中發(fā)生產(chǎn)后出血39例(59.1%),輸血51例(77.27%)。分娩后診斷組中發(fā)生產(chǎn)后出血17例(20.48%)；輸血17例(20.48%)。分娩后診斷組中無發(fā)生失血性休克、DIC、子宮切除及轉入ICU的患者。兩組在產(chǎn)后出血、輸血、失血性休克、子宮切除及入住ICU方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 不同時機診斷胎盤植入患者發(fā)生產(chǎn)后出血等的比較[n(%)]

*Fisher精確概率法

3.胎盤植入患者在不同時機診斷組中新生兒結局的比較:分娩前診斷胎盤植入患者的新生兒早產(chǎn)率與分娩后診斷組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組新生兒評分、SGA、新生兒窒息、體重及NICU入住率方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 不同時機診斷胎盤植入的新生兒結局比較

*Fisher精確概率法

討 論

胎盤植入是一種病態(tài)胎盤附著，多發(fā)生在子宮前壁下段，與內(nèi)膜損傷、發(fā)育不良有關[6]。目前胎盤植入的病因不明，多認為與蛻膜不全或缺失、絨毛外滋養(yǎng)細胞數(shù)量及侵襲力增強、子宮螺旋動脈異常重鑄有關[7]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率、人工流產(chǎn)的增加，以及國家相關政策的實施，高齡產(chǎn)婦越來越多，胎盤植入發(fā)生率也在逐漸上升，2015年胎盤植入的發(fā)生率已升高至0.78%，且穿透性胎盤植入與孕產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血、輸血、子宮切除、新生兒早產(chǎn)及新生兒入住NICU的風險密切相關[8,9]。

1.胎盤植入患者的分娩孕周選擇:胎盤植入患者何時終止妊娠目前并無確切時機。擇期分娩可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，壓縮住院時間，但增加產(chǎn)前出血、急診手術的風險。終止妊娠的最適宜時間一直在討論中，可由產(chǎn)科、兒科醫(yī)生依據(jù)患者具體情況共同制定合理化方案。在本研究中，分娩前診斷組中早產(chǎn)率為46.97%，均為計劃性或治療性早產(chǎn)，分娩后診斷組中早產(chǎn)率為23.89%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。O’Brien等[10]認為34～35周的分娩可能會降低突然發(fā)生災難性出血和緊急分娩的風險，而且不會明顯增加新生兒的發(fā)生率。Belfort[11]、Warshak等[12]及Garmi等[13]經(jīng)研究指出，大多數(shù)情況下，34～35周是終止妊娠的最佳時間，新生兒發(fā)生率也沒有明顯增加。美國婦產(chǎn)科學會(ACOG)及國內(nèi)2015年胎盤植入指南的建議是34～36周計劃性分娩，可以減少母兒不良結局[14，15]。一旦出血關乎母兒生命，均應果斷緊急手術結束妊娠。2018年FIGO胎盤植入性疾病診治指南中指出，胎盤植入患者病情平穩(wěn)時考慮在35～36周計劃性晚期早產(chǎn)或37周早期分娩，其出血風險無明顯增加，對新生兒結局無明顯影響[16]；當存在緊急終止妊娠指征時，建議緊急分娩。蔡麗紅等[8]對大樣本胎盤植入患者的分娩孕周及產(chǎn)后出血情況進行對比分析，發(fā)現(xiàn)分娩孕周與產(chǎn)后出血危重線(產(chǎn)后2h總出血量≥1500ml)相關，產(chǎn)后出血危重線隨著孕周的增長而增加，臨界孕周為35周，預測敏感度為86.1%，特異性為50.0%，因此，在胎盤植入孕產(chǎn)婦無緊急剖宮產(chǎn)指征時，建議34～35周終止妊娠。

2.胎盤植入患者的妊娠結局：胎盤植入時因胎盤絨毛侵入子宮肌層，在胎兒娩出后，未發(fā)生植入的胎盤可自行剝離，未剝離的部分影響子宮收縮，導致剝離面血竇持續(xù)開放，短期內(nèi)引發(fā)致命性出血，使患者迅速出現(xiàn)低血容量性休克，血流動力學驟變，凝血因子丟失引起DIC，嚴重威脅患者生命，甚至緊急切除子宮[17]。本研究中分娩前診斷的患者中平均產(chǎn)后出血量為1604.09ml，超過2000ml者共15例，4000ml以上者7例，更有患者術中出血量高達9000～10000ml，并發(fā)失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，為挽救孕婦生命采取緊急子宮切除，術后進入ICU進一步高級生命支持。共9例患者行子宮切除術，均為分娩前診斷，其中5例術中出血超過5000ml，嘗試保留子宮均失敗，且生命體征不平穩(wěn)，行子宮切除術。其余4例患者因術中見胎盤大面積植入，無法剝離，綜合考慮患者的一般情況及生育要求，行子宮切除術，最終切除子宮的患者均康復出院。分娩前診斷組中患者平均輸血量862.12±1152.62ml，最高達4800ml。分娩后診斷組中患者平均產(chǎn)后出血量641.13±472.17ml，輸血量197.59±496.32ml，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)。分娩前診斷的患者胎盤植入程度更嚴重，選擇計劃性分娩是一種較為安全的選擇[15]。行剖宮產(chǎn)術時往往需要采用多種止血辦法保留子宮，在止血過程中胎盤剝離面及下段怒張血管持續(xù)出血，引起休克及血流動力學改變，把握切除子宮的時機，解除出血根源以挽救生命，同時進行液體復蘇及血容量、凝血因子的補充，避免進入難治性休克及DIC階段[18]。因此，在分娩前需要提高胎盤植入患者的診斷率，尤其重視合并高危因素者，并在妊娠期給予正確指導，分娩前進行充分評估，邀請多科室共同協(xié)作，制定合理的圍術期治療方案，選擇“計劃性剖宮產(chǎn)”；剖宮產(chǎn)術中注意維持患者生命體征，選擇恰當?shù)闹寡椒?，避免陷入難以糾正的出血及休克狀態(tài)。

3.胎盤植入患者的新生兒結局：有研究報道，不同時機診斷胎盤植入與新生兒NICU入住率密切相關，產(chǎn)前診斷組較產(chǎn)后診斷組新生兒NICU入住率低，而在新生兒體重、新生兒窒息、胎兒窘迫及SGA等差異無統(tǒng)計學意義[8,19]。在本研究中，分娩前診斷植入組的新生兒早產(chǎn)率與分娩后診斷組比較，差異有統(tǒng)計學意義，而在新生兒體重、Apgar評分、新生兒窒息、SGA等差異無統(tǒng)計學意義。在筆者的研究中，分娩前診斷的胎盤植入患者，兇險性前置胎盤占大多數(shù)，在其不存在緊急剖宮產(chǎn)指征時，筆者選擇接近37周終止妊娠，終止妊娠前常規(guī)給予地塞米松促胎肺成熟治療，分娩時聯(lián)系新生兒NICU醫(yī)生，及時對發(fā)生新生兒窒息患兒進行搶救，避免新生兒死亡；孕期產(chǎn)檢時應對患者進行相關知識普及，注意觀察胎動等，如發(fā)現(xiàn)出血時應及時就診。

綜上所述，胎盤植入對孕產(chǎn)婦的影響大，分娩前診斷胎盤植入對妊娠期管理、分娩前充分準備有重要指導意義，所以，對有高危因素的患者應加強產(chǎn)檢，及時發(fā)現(xiàn)胎盤植入，做好圍生期管理；當所處醫(yī)院不具備搶救條件時，應積極將患者轉診至綜合醫(yī)院治療，減少母嬰不良結局的發(fā)生。