雙根雙根管上頜側切牙根管治療1 例

謝克賢 李維嘉

根管治療成功的關鍵在于根管系統的徹底清創消毒和嚴密三維充填[1]。對于多根牙，為保證根管治療成功，要求徹底清創消毒和嚴密充填每個根管。遺漏根管意味著該根管里殘留大量感染物質，可能導致該患牙根管治療的失敗。一般來說，主根管通常比較容易找到，尋找額外根管相對較為困難，對于臨床醫師技能要求較高。

上頜側切牙通常為單根單根管[1]。但上頜側切牙多根管解剖變異臨床上并不少見。Vertucci 在其關于恒牙根管系統的研究中指出上頜側切牙有2%的標本存在獨立的雙根管[2]。此外，上頜側切牙除雙根管解剖變異時有報道外，甚至還有三根管[3]，四根管的病例偶見報道[4]。筆者臨床上遇到一例雙根雙根管上頜側切牙病例，與之前報道病例不同，此病例副根管根管口位置較為特殊，治療難度較大，現報道如下：

1.病例資料

患者，女性，漢族，60 歲，因“右上前牙疼痛1 月”就診，患者訴近一個月右上前牙偶有輕微脹痛。之前無不適主訴，否認牙外傷史。口腔檢查：12 牙冠完整，形態正常，可見畸形舌側溝，叩痛(+)，不松動，牙齦未見明顯異常，根尖區捫診輕微不適。牙周探診畸形舌側溝處PD4mm，余位點2～3mm。X 線片示根尖周低密度影(圖1)。診斷：12 慢性根尖周炎。治療計劃：12 根管治療。處理：12 橡皮障隔濕，開髓，無出血，15# K 銼通暢根管，使用根管長度測量儀(森田，日本)Heroshaper機用鎳鈦銼(Micromega 公司，法國)根備，根備過程中使用2.5%次氯酸鈉溶液沖洗。干燥根管，Vitapex(森田，日本)封藥，玻璃離子暫封。1 周后復診無不適，無叩痛，橡皮障隔濕，2.5%次氯酸鈉溶液沖洗，干燥根管，冷測壓法根管充填(圖2)。2 月后患者復診，訴患牙疼痛。口腔檢查：12 充填體完好，叩痛(+)，不松動，牙齦未見明顯異常，根尖區捫痛。仔細閱讀X 線片，發現近中額外根，根尖和根旁低密度影(圖3)。加拍CBCT 示主根的近中腭側有額外根，額外根根尖周可見低密度影(圖4)。處置：12 橡皮障隔濕，去舊充填體，取根充物，顯微鏡下從髓腔近中壁上找尋額外根管，未找到。仔細研讀CBCT，提示額外根根管開口可能位置會位于近中邊緣嵴上。仔細觀察牙冠，可見近中邊緣嵴上有一黑色小點，在此處鉆入尋找副根根管，發現額外根根管鈣化不通，使用根管超聲治療儀，超聲工作尖(ET20，賽特力，法國)小心去除牙本質(圖5)，根管封vitapex 拍片確定前進方向(圖6)，大約深入至額外根管一半長度時通開(圖7)，封Vitapex(圖8)，1 周后無不適主訴，無叩痛，橡皮障隔濕，2.5%次氯酸鈉溶液沖洗，干燥根管，冷測壓法根管充填(圖9)。2 年11 個月復查，患者無不適主訴，患牙無叩痛，不松動，牙齦未見異常，舌側溝處PD4mm，余位點2-3mm。X 線示根尖病變完全愈合(圖10)。

圖1 術前片

圖2 初次根充片

圖3 初次根充后2 月復查

圖4 CBCT

圖5 開髓洞型與額外根管口

圖6 拍片確定前進方向

圖7 確定工作長度

圖8 根管封藥

圖9 再治療根充即刻

圖10 2 年11 個月復查

2.討論

右上前牙所處位置是胚胎發育時期發育突融合位置，容易出現牙齒發育異常[5]。上頜側切牙雙根管解剖變異臨床并不少見。一些疾病如畸形舌側溝[6]、牙內陷(Oehler III 型)[7]可以導致單根雙根管的發生。而融合牙可以造成雙根雙根管[8]。其他上頜側切牙雙根管則可以認為是單純的牙齒根管解剖變異。

從牙齒發育角度看，雙根上頜側切牙額外根的發生可能與Hertwig 上皮根鞘發育異常有關。因為在多根牙牙根發育過程中，Hertwig 根鞘上皮凹陷，融合再形成分隔，從而形成多個牙根[9]。從進化角度看，作者認為上頜側切牙額外根(supernumerary root)的發生可以看成是一種返祖現象，理由如下所述。牙齒進化是由同型(Homodont)單錐型(Haplodont)牙向異型(Heterodont)多尖牙(multi-cusped teeth)進化。異形多尖牙是多個單錐型牙在進化過程中發生融合的結果[1]。人類上頜切牙牙冠由4 個發育葉(近中、遠中、唇側發育葉和舌隆突)融合形成。多根上頜切牙的牙冠形態正常，而牙根則因為遺傳物質改變或發育異常沒有融合形成一個單獨的牙根，保留了多個單尖牙的原始牙根形態。一個典型病例是由王佳等報告的一例上頜中切牙三根三根管病例，其牙根排列為唇側兩根，舌隆突下一根，正好是牙齒發育葉所對應的位置[10]。在另一個病例中，患者上頜側切牙有兩個近遠中向平行排列，大小接近的牙根[4]。

作者對查閱到的病例報告進行分類整理，除外牙內陷、畸形舌側溝和融合牙的情況，上頜側切牙雙根管可分為單根雙根管和雙根雙根管。其中單根雙根管上頜側切牙為Vertucci II 型(II-II 型)[11-13]或V(I-II 型)型[14-16]，兩根管通常為唇腭向排列。雙根雙根管上頜側切牙根據牙根分叉位置分為冠方1/3 分叉[4,5,16-18]、根中部分叉[19]和根尖部分叉[20,21]三種類型。額外根位于腭側，且與主根管呈近遠中向排列關系。其中冠方1/3 牙根分叉的牙齒，主根和額外根的根管系統可能完全獨立[16]。

本病例初次治療遺漏了根管，導致根管治療失敗，這提示我們上頜側切牙根管治療前閱讀平片需要注意觀察是否存在雙根解剖變異。如果懷疑存在雙根管，可以考慮拍攝錐形束CT，這樣能更好的掌握患牙根管解剖。對于單根雙根管或牙根根尖或根中分叉的雙根雙根管上頜側切牙，開髓洞型可略向舌側擴展[12]，探查根管時可沿主根管腭側探查，尋找額外根管[14,20]。對于冠方1/3 分叉的雙根上頜側切牙，開髓時要注意主副根根管系統可能是相互獨立的，他們甚至有獨立的開髓洞型[16]。本病例就是一例冠方1/3 分叉的雙根上頜側切牙病例，副根的開髓洞型位于近中邊緣嵴上。對于復雜再治療病例，拍攝CBCT 可以幫助判斷根管數目，防止遺漏根管[22]。作者術前通過閱讀CBCT 片推測出副根管口可能位于近中邊緣嵴，同時邊緣嵴上黑點(釉質凹陷)也提示了副根開髓位置。本病例治療過程中遇到另一個困難是副根管上段鈣化，作者在顯微鏡下使用超聲器械小心去除牙本質，術中拍片確定前進方向，避免側穿，終于在深入到副根根長一半位置找到并通開副根根管。

文獻報道畸形舌側溝內可能存在牙髓和牙周組織的軟組織交通[16]。本病例患牙牙冠完整，且無牙外傷史，因此考慮其牙髓壞死是由細菌從舌側溝內交通支侵入牙髓導致。