基于錐形束CT 對(duì)下頜前牙根管系統(tǒng)構(gòu)型的初步研究分析*

代艷虹 許 穎 陳明雄 祖 青 劉曉晶

根管治療術(shù)是治療牙髓病和根尖周病的常規(guī)方法，然而根管治療術(shù)后個(gè)別患牙效果不佳，多數(shù)是因?yàn)楦苓z漏[1]造成的。下頜前牙一般情況下，是單根單管，偶也有根管變異，出現(xiàn)多根多根管的可能[2-3]。近年來(lái)，CBCT 因其輻射劑量低，分辨率高，三維成像清晰的特點(diǎn)，它被廣泛應(yīng)用于牙體牙髓病的診治和研究中[4]。本研究基于錐形束CT 對(duì)海口地區(qū)不同年齡人群的下頜前牙根管系統(tǒng)構(gòu)型進(jìn)行初步研究分析，旨在為牙體牙髓科醫(yī)生了解下前牙根管形態(tài)的多樣性以及與年齡的相關(guān)性，提供一些臨床參考依據(jù)。

1.對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取CBCT 影像數(shù)據(jù)庫(kù)中男性、女性各300 例；按年齡分為6 組:12～20 歲、21～30 歲、31～40 歲、41～50 歲、51～60 歲、61～70歲，每組男，女各50 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜前牙均存在，且為單根。②牙體完整，無(wú)齲壞，無(wú)金屬充填體。③根尖發(fā)育完好，無(wú)根管內(nèi)，外吸收，牙根無(wú)折裂，未經(jīng)過(guò)根管治療或者樁核修復(fù)者。④CBCT 圖像清晰，偽影少。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 采用CBCT 機(jī)(KAVO OP300-1 型)進(jìn)行掃描。參數(shù)：管電壓：60～90kv，管電流最大值14mA,電功率輸出最大值1.19kw。最大成像視野13×15cm，寬度15cm,高度13cm，曝光時(shí)間8.1S，掃描時(shí)間38.2s,像素320um,mAs64.8，DAP1248。

1.2.2 測(cè)量方法 用配套的CliniView 軟件，在CBCT 圖像上，分別選定下頜切牙的近遠(yuǎn)中向和頰舌向正中平面，兩平面交線定義為牙齒中軸線。在頰舌向正中平面上，從髓腔至根尖層面滾軸連續(xù)觀察，記錄根管數(shù)目以及根管類型，采用Vertucci 分類法[5]，分析根管構(gòu)型，并運(yùn)用CBCT自帶的電子測(cè)量尺在牙齒中軸線上，測(cè)量多根管下頜前牙的根管分叉(A 點(diǎn))至解剖性根尖(B 點(diǎn))的距離(h)。所有的影像資料的測(cè)量，均由一名牙體牙髓病科醫(yī)生和一位口腔放射科醫(yī)生共同完成，數(shù)據(jù)均測(cè)量3 次，并取平均值。

圖1 CBCT 圖像測(cè)量平面圖

圖2 測(cè)量平面示意圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS21.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料的描述性統(tǒng)計(jì)運(yùn)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同年齡段間的均值比較采用方差分析，多根管根分叉至解剖性根尖的距離與年齡的相關(guān)性采用線性回歸分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義用P 表示(P＜0.05)。

2.結(jié)果

2.1 下頜前牙根管構(gòu)型分布 參照Vertucci分型[5]，本研究下頜前牙的根管構(gòu)型主要以I 型為主，其次是II 型和III 型。另外，下頜尖牙還發(fā)現(xiàn)7 例X 型(1-2-1-2 型)，如表1所示。本研究中I 型定義為單根管，除I 型以外均定義為多根管，下頜側(cè)切牙的多根管率最高為23.5%(282/1200)，下頜中切牙和下頜尖牙的多根管率為11.75%(141/1200)和10.41%(125/1200)，如表1 所示。

2.2 下頜前牙多根管率與年齡的相關(guān)性 下頜中切牙多根管在31～40 歲組發(fā)生率最高，為22.5%。下頜側(cè)切牙多根管在11～20 歲組發(fā)生率最高，為36.5%。下頜尖牙多根管在31～40 歲組發(fā)生率最高，為13.0%。不同年齡組，下頜中切牙，側(cè)切牙的多根管發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，均有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)，下頜尖牙的多根管發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，如表2 所示。

表1 下頜前牙各類根管形態(tài)的構(gòu)型分布

2.4 下頜前牙多根管根管分叉至解剖性根尖的距離與性別的相關(guān)性 下頜前牙為多根管時(shí)，在性別間比較，下頜中切牙該距離有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.020，P＜0.05)。下頜側(cè)切牙、下頜尖牙該距離，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，如表3 所示。

表2 不同年齡組下頜前牙多根管率之間的比較

2.3 下頜前牙多根管根管分叉至解剖性根尖的距離與牙位的相關(guān)性 下頜前牙多根管時(shí)，不分性別，其根管分叉至解剖性根尖的距離均值，下頜中切牙為(8.56±2.08)mm，下頜側(cè)切牙為(9.43±1.93)mm,下頜尖牙為(10.60±2.01)mm。不同牙位比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.049，P＜0.05)，如表3、圖3 所示。

2.5 下頜前牙多根管根管分叉至解剖性根尖的距離與年齡的相關(guān)性 不同年齡組之間比較，下頜中切牙的根管分叉至解剖性根尖的距離無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；下頜側(cè)切牙，下頜尖牙的根管分叉至解剖性根尖的距離均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.004，P=0.04，P＜0.05)，如表3 所示。

下頜中切牙多根管根管分叉至解剖性根尖距離與年齡的Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.064，R2=0.004(P=0.453，P＞0.05)，直線回歸方程為y=8.2346+0.0092x，如圖4 所示。下頜側(cè)切牙多根管根管分叉至解剖性根尖距離與年齡的Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.208，R2=0.043(P＜0.01)，直線回歸方程為y=8.5148+0.026x，如圖5 所示。下頜尖牙多根管根管分叉至解剖性根尖距離與年齡的Pearson 相關(guān)系數(shù)為0.275，R2=0.076(P=0.002，P＜0.001)，直線回歸方程為y=9.2435+0.0353x，如圖6 所示。

表3 不同牙位、性別及年齡組下頜前牙根管分叉至解剖性根尖距離(mm，±s)

表3 不同牙位、性別及年齡組下頜前牙根管分叉至解剖性根尖距離(mm，±s)

注：性別間比較，下頜中切牙P＜0.05。不同年齡組間比較，下頜側(cè)切牙，下頜尖牙P＜0.05。相同字母為不同年齡組比較，P＜0.05。

圖3 多根管下頜前牙根管分叉至解剖性根尖的距離分布

3.討論

圖4 下頜中切牙多根管根管分叉至解剖性根尖的距離與年齡的關(guān)系

圖5 下頜側(cè)切牙多根管根管分叉至解剖性根尖距離與年齡的關(guān)系

圖6 下頜尖牙多根管根管分叉至解剖性根尖距離與年齡的關(guān)系

下頜前牙多為單根、單管，雖然根管治療相對(duì)簡(jiǎn)單，但是臨床上也存在根管治療失敗的病例。髓腔根管系統(tǒng)個(gè)體差異較大，髓腔透明染色法是顯示根管系統(tǒng)較好的方法之一，卻僅適用于離體牙的研究。根管系統(tǒng)是髓腔的一部分，在牙根發(fā)育完成以后，隨著年齡的增長(zhǎng)和外界刺激，繼發(fā)性牙本質(zhì)的不斷形成，髓腔會(huì)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)的改變。一般認(rèn)為，年齡因素是髓腔變化的主要原因。近年來(lái)，許多學(xué)者應(yīng)用CBCT 研究不同年齡對(duì)根管形態(tài)及粗細(xì)的影響[6]，但是用CBCT 測(cè)量根管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)參數(shù)的報(bào)道較少。對(duì)于下頜前牙單根多根管的認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)外并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有研究[7]認(rèn)為I 型為單根管，其他分型均被看做是多根管。本研究發(fā)現(xiàn)下前牙多根管主要以III 型為主。因?yàn)镃BCT 具有對(duì)活體牙無(wú)創(chuàng)測(cè)量與離體牙實(shí)體測(cè)量的較好的一致性的優(yōu)點(diǎn)[8]，所以本研究對(duì)多根管的下頜前牙，運(yùn)用CBCT 自帶電子測(cè)量尺測(cè)量其根管分叉至解剖性根尖的距離，研究該距離與年齡的相關(guān)性，旨在豐富牙體解剖學(xué)數(shù)據(jù)，為臨床尋找多根管，提供理論依據(jù)。

本研究中發(fā)現(xiàn)下頜前牙的多根管發(fā)生率在10.41%～23.5%之間，不同牙位之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。白蕊等[9]對(duì)四川省瀘州及其周邊地區(qū)人群的下頜中切牙，側(cè)切牙，尖牙的雙根管率，CBCT檢測(cè)結(jié)果為10.71%，20.86%，4.63%，本研究結(jié)果與其基本一致。

本研究中下頜中切牙多根管發(fā)生率最高的年齡組為31～40 歲組22.5%。下頜側(cè)切牙的多根管發(fā)生率最高的年齡組為11～20 歲組36.5%。下頜尖牙多根管發(fā)生率最高的年齡組為31～40 歲組13.0%。不同年齡組，下頜中切牙，側(cè)切牙的多根管發(fā)生率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，下頜尖牙的多根管發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。多根管發(fā)生率隨著年齡有先增長(zhǎng)后降低的趨勢(shì)，這可能與繼發(fā)性牙本質(zhì)的不斷沉積，導(dǎo)致根管變細(xì)小，甚至根管鈣化有關(guān)[10]。本研究顯示下前牙多根管的發(fā)生率，在31～40 歲達(dá)到高峰期，這與趙瑩[11]等研究中多根管發(fā)生率在30～40 歲達(dá)到高峰的結(jié)論基本一致。形成這一趨勢(shì)的原因，可能與根管的橫截面形態(tài)的不同，以及不斷形成的繼發(fā)性牙本質(zhì)有關(guān)[12]。有研究發(fā)現(xiàn)下頜切牙根管中1/3 橫切面多為月牙形，而根管1/3，根尖1/3 多為管狀形[13]。隨著年齡的增長(zhǎng)，根管內(nèi)狹窄部位因?yàn)槔^發(fā)性牙本質(zhì)的沉積，形成垂直的牙本質(zhì)間隔[14]，該區(qū)段根管數(shù)目由一變二；相反，相對(duì)細(xì)小的根管因繼發(fā)性牙本質(zhì)的沉積，鈣化或者閉鎖，有些分支消失，該區(qū)段根管由二變一，充分體現(xiàn)了根管的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。

本研究測(cè)量多根管下前牙根管分叉至解剖性根尖的距離，分析不同牙位，該距離的區(qū)間范圍以及相應(yīng)的平均值，發(fā)現(xiàn)多根管分叉可位于髓室底，也可以位于牙根的各個(gè)平面上，以根中上段為主。本研究中發(fā)現(xiàn)下頜中切牙，以距離根尖7～8mm 處，根管分叉發(fā)生率最高；下頜側(cè)切牙，以距離根尖8～9mm 范圍,根管分叉發(fā)生率最高；下頜尖牙，以距離根尖9～10mm 處,根管分叉發(fā)生率最高。本研究提示下頜前牙根管分叉處至解剖性根尖的分布距離主要為7～10mm。

下頜側(cè)切牙，下頜尖牙根管分叉至解剖性根尖距離，各年齡組間比較，均有差異。直線回歸方程提示，下頜側(cè)切牙該距離以每年0.026mm 速率增長(zhǎng)。下頜尖牙該距離以每年0.035mm 增長(zhǎng)。本研究中發(fā)現(xiàn)測(cè)量值的變化主要集中在男性12～20 歲組，女性21～30 組以后。這種增齡性的改變，可以提示臨床醫(yī)生在操作時(shí)，需要區(qū)別對(duì)待不同年齡段的患牙，以便精準(zhǔn)治療。陳勤超等[15]研究表明，開(kāi)髓時(shí)，在不考慮損傷切緣的情況下，盡可能的建立直線通路，其雙根管檢出率可由12.5%提高到81.8%。

綜上所述，在根管治療術(shù)前評(píng)估時(shí)，若x 線影像不清，可以輔助錐形束CT 檢查，通過(guò)CBCT全面了解根管走形，為根管治療術(shù)提供全面的影像學(xué)依據(jù)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)下前牙根管形態(tài)隨著年齡的增長(zhǎng)，會(huì)有相應(yīng)的改變，提示臨床工作中，年齡因素不可忽視，對(duì)于老年人的下前牙的根管治療，更應(yīng)該謹(jǐn)慎操作，以期達(dá)到理想的治療效果。