神經內鏡手術治療腦室內腫瘤合并腦積水的方法與效果分析

寧宇

腦室內腫瘤具有特殊的位置,通常情況下會對腦脊液循環造成不良影響,促進非交通性腦積水的發生［1］。在腦室內腫瘤合并腦積水的治療中,顯微外科手術及分流術是臨床通常采用的治療方法［2］。近年來,在非交通性腦積水的治療中,神經內鏡在飛速發展的內鏡設備作用下在臨床得到了日益廣泛的應用［3］。內鏡手術的目的為將腫瘤切除,解除梗阻,重新建立腦脊液循環［4］。本研究探討了腦室內腫瘤合并腦積水神經內鏡手術治療的方法與效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2015 年10 月～2019 年10 月本院70 例腦室內腫瘤合并腦積水患者作為研究對象,隨機分為神經內鏡手術組和顯微外科手術組,每組35 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準,患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),］

表1 兩組患者一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均有一定程度的腦室系統擴大；②均經頭部磁共振成像(MRI)檢查確診為腦室內腫瘤；③均符合腦室內腫瘤的診斷標準［5］。

1.2.2 排除標準 ①有手術禁忌證；②有麻醉禁忌證；③具有較差的依從性。

1.3 方法

1.3.1 顯微外科手術組 患者頭顱需用頭架固定于手術所需的正確位置上,操作中不能移動。根據手術顯露的要求,適當地切除和磨平顱骨棘、嵴和顱板,能獲得充分的手術空間。必需有良好的手術視野,在顱底和腦池附近手術時,要認清各腦池的解剖位置和與鄰近腦結構的關系。根據需要開放腦池,仔細辨清腦池內所含的神經和血管的解剖位置和走行方向。對海綿竇內、顱底動脈環區和三腦室后部手術中,同樣要求認清血管和神經的解剖學位置。在進行神經、血管分離時,動作要輕柔,止血要耐心,切忌急躁。減壓和松解后應以附近組織或用墊片保護,防止再粘連。在吻合血管時斷端要整齊,兩端管徑要一致,并需有足夠長度,行無張力性吻合。吻合畢應觀察,要無扭曲、血流暢通和無滲漏情況。在吻合神經時兩端外膜與束膜必需對位準確；混合神經吻合時,感覺支與運動支不能混淆；縫合應在無張力的情況下進行,并盡可能避免損傷神經營養血管。顱內神經分離和吻合后必需用墊片保護；周圍神經吻合后則應用附近筋膜、肌膜或墊片保護,四肢固定于功能、松弛位置上。為了達到術后能有一個良好的生存質量和盡量減輕殘疾,對一些鄰近腦干和功能區的良性腫塊組織,原則上盡量爭取全切除,但絕不可勉強施術,能達到內減壓、血液和腦脊液循環暢通目的即可。小塊殘余腫瘤可行X 刀或γ刀等處理,或必要時行分次切除。

1.3.2 神經內鏡手術組 采用德國蛇牌單通道硬質內鏡,外徑為4.2 mm,包括神經導航系統、0°鏡、30°鏡,對患者進行全身麻醉,幫助患者取仰臥位,頭微微前傾并固定,患者均使用 Mayfield 頭架固定頭部。神經導航注冊,根據腫瘤位置、腦積水梗阻部位確定骨窗位置。通常將入路設定在額-側腦室,將U 型切口開在冠狀縫前、中線旁1 cm、2.5～3.0 cm 處,小骨窗直徑在2～3 cm 之間。內鏡導航指引下對側腦室進行穿刺,首先對側腦室、第三腦室中的解剖標志進行觀察,包括丘紋靜脈、穹隆等,導航指引下將腫瘤及其供血動脈尋找出來,用雙極電凝對腫瘤表面及供血動脈進行電灼,用單極切割、雙極電凝分離,界面為正常腦組織與腫瘤間解剖間隙,盡可能減少副損傷出血。如果腫物為囊性,則將囊壁剪開,吸除內容物縮小體積。完全切除后內鏡下認真檢查,徹底止血,對腦室進行充分沖洗,對腦脊液進行置換,沖出殘留及漂浮的腫瘤組織,對再次梗阻的發生進行有效預防。必要的情況下給予患者透明隔造瘺術、第三腦室底造瘺術治療,術中均采取3F 球囊導管擴張法進行造瘺,三腦室底造瘺時將基底池充分打開,使造瘺口通暢得到切實有效的保證,將內鏡退出后對穿刺通道進行明膠海綿填充止血,嚴密縫合硬腦膜病并縫合帽狀腱膜層,可有效預防皮下積液的形成。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術后并發癥發生情況、復發、死亡情況及手術前后KPS 評分。①術后并發癥包括發熱、皮下積液、一過性精神癥狀；②生活質量。采用KPS 評分進行判定,總分0～100 分,評分越高,生活質量越高［6］。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥發生情況、復發、死亡情況比較 神經內鏡手術組術后并發癥發生率為14.3%(5/35),低于顯微外科手術組的37.1%(13/35),差異具有統計學意義(P＜0.05)；神經內鏡手術組復發率為2.9%(1/35),低于顯微外科手術組的17.1%(6/35),差異具有統計學意義(P＜0.05)；神經內鏡手術組死亡率為0,與顯微外科手術組的5.7%(2/35)比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組患者手術前后KPS 評分比較 手術前,兩組患者KPS 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；手術后,兩組患者KPS 評分均較本組手術前升高,且神經內鏡手術組患者升高幅度顯著高于顯微外科手術組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者術后并發癥發生情況、復發、死亡情況比較［n(%)］

表3 兩組患者手術前后KPS 評分比較(,分)

表3 兩組患者手術前后KPS 評分比較(,分)

注：與本組手術前比較,aP＜0.05；與顯微外科手術組手術后比較,bP＜0.05

3 討論

神經內鏡手術一方面能夠將腫瘤切除,另一方面還能夠將腦脊液循環重新建立起來,在腦室內腫瘤合并腦積水的治療中可以作為首選方法［7］。臨床應該依據患者的腫瘤性質、大小、位置、腦室形態等在導航引導下將有針對性的手術入路選取出來將腫瘤切除［8］。相關醫學研究表明［9,10］,在將腦室內、腦室旁腫瘤切除的過程中,和顯微外科技術相比,神經內鏡手術具有較小的侵襲性,在將腦積水解除時具有較好的效果。

綜上所述,腦室內腫瘤合并腦積水神經內鏡手術治療的效果較顯微外科手術好,值得推廣。