頸椎矢狀面參數的研究進展

王善金,徐浩偉,曹東亮,謝輝,黃超鴿,趙衛東,吳德升

(1.上海市東方醫院吉安醫院骨科，江西吉安 100191；2.同濟大學附屬東方醫院脊柱外科，上海 200120)

頸椎是脊柱活動度最大的部分，生理功能特殊。近年來．頸椎矢狀面形態逐漸成為國內外學者們的關注熱點，頸椎矢狀面的參數一般可分為枕頸段、下頸段和頸胸段。頸椎矢狀面失平衡可使患者頸椎運動受限，臨床癥狀加劇，生活質量下降。頸椎矢狀面參數變化與頸椎疾病的發生發展及預后有著密切的聯系。每個參數隨年齡動態變化，與術前、術后臨床癥狀密切相關。頸椎前后路手術也會引起矢狀面參數的變化，研究頸椎矢狀面形態有利于頸椎手術方案的制定。本文就頸椎矢狀面參數與臨床相關研究作一綜述。

1 常用的頸椎矢狀面參數

頸椎矢狀面參數可分為：枕頸段、下頸段和頸胸段(表1)，一般采用側位X線評估。有文獻比較了CT和MRI在矢狀面評估中的作用，CT和MRI在評估頸椎矢狀面參數上都比較可靠，與常規X線結果之間有較強的相關性，而且MRI沒有放射線的輻射，對XR是很好的替代[1]，可作為疾病診斷和術前評估的方式。

頸椎矢狀面參數隨著年齡而動態變化[2,3]，T1S逐漸下降，TIA逐漸增加，對應的C2-C7SVA逐漸下降，而C2-C7Cobb角度逐漸增加，有文獻對頸椎矢狀面參數正常值范圍做了研究[4]，不同年齡段的正常值范圍也略有差異，老年人頸椎前凸角度較大。頸椎各個參數數值之間存在線性相關關系[5]，比如T1S與C2-C7的相關系數是0.547。

表1 文獻報道中常用的頸椎矢狀面參數

注：CBVA(Chin-brow vertical axis)，頦眉角；McGS(MacGregor slope)，麥氏線；TIA(Thoracic inlet angle)，胸廓入射角；T1S(T1slope)，胸1傾斜角；SVA(sagittal vertical axis)，矢狀面偏移距離。

T1S是決定頸椎曲度的關鍵因素，T1S越大，頸椎C2-C7前凸角度就越大，C2-C7前凸角度的大小跟T1S相匹配才能保持生理平衡，文獻報道，T1S的平均值25.7°[6]。此外，SVA也是頸椎前凸角度的決定因素[7]。也有文獻研究表明C0-C2、C2-C7、TK、T1S角度與頸椎前凸角度密切相關，TK與T1S的相關系數為0.351，而C2-C7與C0-C2的相關系數為0.547[8]。頸椎前凸的角度可以通過公式(CL=10-(LL-TK)/2)計算出來[9]。T1S和C2-C7前凸角度的差值正常應該小于20°，若大于此角度則出現頸椎矢狀面失衡。

麥氏線和頦眉角是枕頸畸形和脊柱畸形中常用的測量指標。麥氏線又叫基底線，正常齒狀突若高出此線6 mm即為顱底凹陷癥。頦眉角是反映視野狀態的重要指標，正常值為0°[4]。

2 與臨床癥狀的相關性

頸椎矢狀面形態可以分為前凸、變直、S型、后凸[8]，若更加側重上頸椎形態，則可細分為5型[10]。有文獻把C2-C7Cobb角小于0°定義為后凸，正常人群中有26.3%的是頸椎后凸，其中16.7%是不可復性后凸[11]。T1S小于20°可以預測術后C2-C7和C4-C7節段后凸，T1S比SVA預測術后后凸更加敏感[7]。

每個參數都有一定的正常值范圍，超過這個范圍會與臨床癥狀有一定的關聯。對頸椎矢狀面形態的分析表明，C2-C7SVA、C0-C2、C2-C7角度，這三個參數與NDI、VAS、RQ5D等生活質量評分密切相關[12]，測量值異常會影響生活質量。

頸椎C2-C7SVA大于4 cm容易引起臨床癥狀[13]。而從生物力學的角度[14]，C2-C7SVA增加可以導致下頸椎的屈曲和上頸椎過伸，還能增加下頸椎椎間孔的面積。相反，T1S增大時，下頸椎前凸增大，椎間孔面積增大。因此有神經癥狀的患者會通過前傾頭部(forward head posture (FHP))來代償性增加下頸椎椎間孔的面積，減輕神經受壓的程度。因此，需要理解這些頸椎矢狀面失衡帶來的生物力學改變，以助于臨床決策。較低的T1S-CL(<22.2°)、較高的C2-C7SVA(大于43.5mm)和術前較高的NDI密切相關[15]。

頸椎曲度變化與脊髓的張力有關，這引起了脊髓型頸椎病的發生[16]。年齡結合C2-C7SVA可以預測脊髓型頸椎病的嚴重程度[17]。根據C7SVA分型，C3-4節段更易出現脊髓壓迫表現，這表明整體矢狀面參數同樣影響了脊髓型頸椎病的發生發展[18]。在胸腰段手術中，術前較高的C2-T3角術后發生近端交界性后凸可能性更大。

3 與頸椎手術相關性

3.1 頸前路手術

頸前路術后相鄰節段發生一些代償性變化[19]，C0-C2代償變化最大，Cage越多對頸椎C2-C7SVA的改變越大。根據Roussouly分型，ACDF術后各型的變化是不同的[20]。ACDF采用鋼板比Stand alone對頸椎序列的恢復更好[21]。Perrini 等[22]隨訪12個月發現，Cage加鋼板對術后節段性前凸和椎間高度的維持要明顯優于Stand alone組。ACDF術后相鄰節段的傾斜角發生直接變化，上頸椎的C1和C2傾斜角發生間接變化[23]。ACDF和ACCF對頸椎矢狀面序列的維持沒有統計學差異[24]。然而若C2-C7角度變化大于5°[25]，術后出現吞咽困難的幾率將明顯增加。

3.2 頸后路手術

頸后路單開門椎管擴大椎板成形術后頸椎矢狀面形態出現顯著變化，術后頸椎前凸角度的丟失和術前T1S大小有關，T1S越大則術后丟失的越多[26]，因此術前較高的T1Slope將影響頸椎后路單開門手術的療效。成形術后頸痛和生活質量評分(QOL)與C2-C7SVA相關，若C2-C7SVA≥35mm則術后易出現嚴重的頸痛[27]。

在頸椎后路融合術后，C2-C7SVA與NDI評分也密切相關[28]。T1S-CL>22.2°與C2-C7SVA>43.5mm、術后NDI評分>25顯著性相關。頸椎后凸的患者中，術后容易出現C5神經麻痹與頸椎后凸[29]。

3.3 枕頸部手術

枕頸部術后頸椎矢狀面形態的變化，文獻報道較少。在C1-C2融合術中[30]，避免融合在過伸位，會導致下頸椎的前傾變化，從而加速下頸椎的退變。

在枕頸融合術中，C0-C2的測量越來越受到重視，術前術后角度變化大的一組病人容易發生術后吞咽困難[31]。

4 結論

綜上所述，頸椎矢狀面形態越來越受到臨床醫生的重視，矢狀面參數的變化與臨床癥狀、手術方案均密切相關。在頸椎手術入路的選擇問題上[18]，不單要關注壓迫的位置、頸椎局部矢狀面形態(包括T1S與C2-C7角度的匹配度)，還要考慮脊柱整體矢狀面平衡(C7SVA)(圖1)。因此研究頸椎矢狀面參數有利于評估術前臨床表現、有利于預測術后癥狀變化、有利于制定手術治療方案，臨床醫生應該學會測量并使用常見的頸椎矢狀面參數。

圖1 頸椎矢狀面形態與手術入路選擇