腰椎管狹窄癥經保守治療后遠期癥狀惡化的相關因素分析

馮殿發，崔采云

(1.遼寧健康產業集團阜新礦總院骨一科，遼寧 阜新 123000；2.煙臺市日照市中心醫院骨科，山東 煙臺 276825)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS )是以腰痛、下肢疼痛和/或麻木以及繼發于椎管狹窄的神經源性跛行等一種或多種癥狀為特征的腰椎退行性疾病[1]。在癥狀較輕或沒有嚴重功能障礙的情況下，保守治療一般是LSS的首選方案[2]。然而，實踐中常見有保守治療成功后再次癥狀惡化者。本研究基于5年以上的隨訪結果，旨在調查LSS經成功保守治療后的臨床進展和預后，并分析其預后出現惡化風險的相關因素。現將研究資料進行整理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

初步納入2010年3月-2013年6月行保守治療的LSS患者共72例，均存在腰痛和/或下肢疼痛、麻木，部分患者有間歇性跛行或下肢肌無力等癥狀，經體格檢查和X線、CT、脊髓造影等影像學診斷，證實為LSS。選擇標準：①因上述癥狀就診，首次確診為LSS者；②經我科門診或住院行正規保守治療者；③治療后癥狀明顯緩解，且隨訪時間在5年以上者；④排除腰椎間盤突出癥、膝關節或髖關節骨關節炎、腦血管疾病或既往有脊柱手術的患者。

最終60例患者符合入選標準，其中男26例，女34例；年齡40-75歲，平均(46.8±8.5)歲；脊髓造影結果根據Miyamoto等[3]標準，分為3類：完全阻滯型6例、不完全阻滯型19例和根部缺損型35例(如圖1)。此外，根據神經壓迫情況，分為3類:神經根型(神經根受壓)39例，馬尾型(馬尾神經受壓)12例，混合型(神經根與馬尾神經均受壓)9例。

圖1 LSS患者的脊髓造影結果((a)完全阻滯，(b)不完全阻滯，(c)根部缺損)

1.2 保守治療方案

60例患者均予以骨盆牽引、推拿/針灸或選擇性神經根阻滯治療；上述施治方法的選擇因人而異，為由輕到重、由無創-微創，癥狀明顯改善并穩定后即可停止治療。①骨盆牽引：患者仰臥于牽引床，設定牽引重量為患者體重的1/3左右，并根據患者耐受性進行調整，每次牽引0.5 h，牽引完畢后臥床休息0.5 h。②推拿：患者俯臥，施術者于腰骶部以掌根實施按揉或滾法，經臀-小腿部位沿膀胱經往返施行2-3次；而后，點按腰陽關、腎俞、大腸俞、環跳、殷門、委中、承山等諸穴，并將腰骶部擦至透熱為止。其后，患者調整為仰臥位，術者以掌根行滾法或按揉股前、小腿外側至足背并往返施行2-3次，同時點按髀關、伏兔、血海和風市、足三里、解溪等穴，搓下肢。上述推拿均每天施術一次。③針灸：取腰夾脊、環跳、梁丘、陽陵泉、足三里和承山、昆侖、太沖諸穴，以平補平瀉針法，留針20 min，每天施針一次。④硬膜外神經阻滯：藥物配伍為5 ml的2%利多卡因+1 ml得寶松+0.5 mg彌可保，在透視引導下于硬膜外腔及神經根所在區域行藥物阻滯，阻滯次數不得超過2次。

1.3 研究方法

①分組：所有患者均于門診隨訪行體格檢查或影像學檢查，隨訪期間，如患者間歇性跛行距離減少50 m以上，和/或神經功能進一步惡化(肌力測試下降≥1個等級)，則認為癥狀惡化(惡化組)；沒有出現上述惡化者，則認為癥狀得以保留(保留組)。

②相關因素統計：收集所有患者年齡(≤65歲或>65歲)、初診時間歇性跛行(≤100 m或>100 m)、臨床分型(神經根型、馬尾型或混合型)、下肢肌無力(有或無)、椎體滑脫(≥3mm或<3 mm)、脊柱側凸(Cobb角≥10°或<10°)、脊髓造影阻滯情況(完全阻滯型、不完全阻滯型和根部缺損型)等因素的數據；其中，椎體滑脫采用腰椎側位X線片測量其矢狀位滑移距離。

③數據分析：采用Kaplan-Meier分析評估LSS行保守治療的遠期療效，采用Log-rank檢驗分析各組患者療效差異。對年齡、性別、LSS分型、有無間歇性跛行、肌無力、椎體滑脫、脊柱側彎、脊髓造影阻滯、神經根冗余等組間單因素分析采用卡方檢驗或t檢驗；此外，對上述因素進行Logistic回歸分析，以探討LSS保守治療成功后仍出現不良結局的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況

60例患者隨訪5.8-7.9年，平均7.3年。34例末次隨訪療效保持良好，將其作為保留組；其中3例無惡化癥狀，20例出現輕微加重，11例僅接受藥物治療后好轉。另26例出現病情惡化，作為惡化組；其中16例間歇性跛行距離減少50 m以上，10例新發或進行性麻痹，有19例接受手術治療，另7例中，4例接受再次保守治療后有所好轉，3例保守治療無效而接受手術。總體而言，LSS成功保守治療后的癥狀保持率隨時間逐漸降低，但在出院后7年仍可保持56.7%(34/60)。

2.2 各組的療效比較

與初次就診時輕度間歇性跛行(100 - 500 m ) (P=0.004 )、神經根型LSS (P=0.039 )、無下肢肌無力(P=0.049 )和無脊髓造影阻滯(P=0.045 )的患者相比較，嚴重間歇性跛行(≤100 m )、馬尾或混合型LSS、下肢肌無力和有脊髓造影阻滯等患者的保守治療遠期結果更差；見表1所示。

表1 各組LSS患者行保守治療后的5年癥狀保持率和平均保持預期

表2 LSS患者行保守治療遠期預后的單因素分析

2.3 相關因素分析

(1)單因素分析：如表2所示：惡化組的平均年齡顯著高于保守組，且惡化組的嚴重間歇性跛行、下肢肌無力和神經根冗余癥患者占比更多,差異均有統計學意義(P<0.05)。(2)多因素Logistic回歸分析：表3可見，嚴重的間歇性跛行(≤100 m)是導致LSS患者保守治療預后不良的獨立危險因素(OR=6.512,P<0.05)。

表3 LSS患者經保守治療后遠期預后不良的危險因素Logistic回歸分析

3 討論

關于LSS的治療方法，既往有部分學者比較了LSS的保守治療和外科手術情況[2,4]，在為期10年的長期隨訪中顯示，手術效果更為可靠；但另有研究認為，仍有超過半數的保守治療者有滿意效果，即使延遲了數月的手術時機，亦不至于對預后造成顯著影響[4]。本研究在平均7.3年的長期隨訪中，約56.7%的LSS患者行保守治療后療效仍保持良好，與上述學者的報道相似。因此，我們認為，臨床在LSS治療中，仍不可忽視保守治療所帶來的利益。

本研究表明，初次就診時有嚴重間歇性跛行(≤100 m)，馬尾或混合型LSS，下肢肌無力和脊髓造影受阻，均被確定為保守治療后遠期癥狀惡化的相關因素。Logistic回歸分析表明，嚴重間歇性跛行(≤100 m)是出院后5年內癥狀惡化的唯一危險因素。因此，對于初診患有嚴重間歇性跛行(≤100 m)的患者，即使接受保守治療后可暫時改善，但考慮其癥狀惡化較早，可選擇早期行手術治療。此外，雖然馬尾和混合型LSS的遠期預后比根神經根型LSS差，但并未被確定為影響預后的獨立危險因素；實際上，馬尾和混合型LSS患者的嚴重間歇性跛行發生率(9/21，42.9%)要高于神經根型LSS患者(9/39，23.1%)，雖然差異無統計學意義(P=0.110)。因此可認為，LSS的臨床分型與嚴重程度之間存在潛在的混淆，LSS分型并不會直接影響保守治療后的長期療效，而是通過間歇性跛行的嚴重程度達到間接影響。有趣的是，在下肢肌無力和脊髓造影阻礙的患者中，與沒有這些特征的患者相比，盡管長期結果存在顯著差異，但保守治療后5年內，療效保持率的差異相對較小。

綜上所述，馬尾或混合型LSS，初次就診時嚴重間歇性跛行(≤100 m)，下肢肌無力，脊髓造影受阻等因素，均是預測LSS患者行保守治療后遠期惡化的相關因素；對于嚴重間歇性跛行患者，應考慮早期行手術治療。