PELD手術(shù)聯(lián)合體外沖擊波局部取穴治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

齊文斌，朱彥海

(1.焦作市中醫(yī)院疼痛科，河南焦作 450000；2.新鄉(xiāng)市紅旗區(qū)人民醫(yī)院脊柱微創(chuàng)科，河南新鄉(xiāng) 453000)

體外沖擊波是通過機械效應(yīng)和空亡效應(yīng)對組織界面產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，有助于松解粘連、促進局部血運和炎性物質(zhì)的消散，在腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的早期治療中已取得良好療效。海因里希[1]和呂客等[2]學(xué)者嘗試將體外沖擊波與經(jīng)絡(luò)穴位相結(jié)合，在沖擊波取穴施治時亦可獲得與針灸相似的得氣效應(yīng)，療效亦不遜于傳統(tǒng)針灸[1-2]。但目前，關(guān)于沖擊波局部取穴治療在LDH手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用較為少見。為此，筆者自2016年3月-2018年3月共納入75例擬行經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)手術(shù)治療的LDH患者，現(xiàn)通過前瞻性分組對比研究探討體外沖擊波局部取穴輔助治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為LDH；②接受過3-6個月的保守治療，但效果欠佳或癥狀加重；③具備PELD手術(shù)指征；④擬施行沖擊波部位的皮膚無破損；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎滑脫、腰椎管狹窄或伴馬尾神經(jīng)損傷者；②既往有腰椎外傷或手術(shù)史者；③不符合PELD手術(shù)條件者；④不同意本研究治療方案者。

按上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2016年3月-2018年3月收治的LDH患者75例，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組：聯(lián)合組37例，均接受PELD手術(shù)聯(lián)合體外沖擊波局部取穴治療；對照組38例，僅接受單純的PELD手術(shù)治療。所有患者均已簽署知情同意書，本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 PELD手術(shù)

患者取俯臥位，腹部懸空。采用1%濃度利多卡因局部麻醉，在C型臂X線機引導(dǎo)下以18G穿刺針逐層穿刺至突出節(jié)段的下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部后，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)再次局麻，繼續(xù)穿刺直至進入目標(biāo)靶點，側(cè)位透視見針尖位于椎間隙椎體后緣，正位處于棘突連線處為宜。置入22G穿刺針并進行椎間盤內(nèi)突出髓核的染色。染色成功后，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲的皮膚穿刺點作0.8 cm皮膚切口，并逐次置入擴張導(dǎo)管，進行椎間孔擴大成形，而后置入工作通道，連接孔鏡系統(tǒng)。在孔鏡直視下，將纖維環(huán)、神經(jīng)根和突出的髓核組織辨認(rèn)清晰，并摘除藍(lán)染的髓核組織，對神經(jīng)根入口至出口處進行松解，待神經(jīng)根松解良好、硬膜囊恢復(fù)搏動后，減壓操作結(jié)束。以射頻電凝對出血點進行止血，并以射頻清除殘余的髓核組織、行纖維環(huán)皺縮成形，撤出內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，縫合切口，術(shù)畢。

1.2.2 沖擊波局部取穴治療

聯(lián)合組在PELD術(shù)后7 d時，患者取俯臥位，予以體外沖擊波(Gymna Shock Master 500型沖擊波治療儀)治療。①取穴：突出節(jié)段兩側(cè)的夾脊、大腸俞、關(guān)元俞、委中和阿是穴，以及沿膽經(jīng)循行的陽陵泉等酸痛感較強的穴位。②參數(shù)設(shè)置：設(shè)置其壓力為1.5 bar，頻率為15 Hz，每個穴位均沖擊500次左右。③操作方法：在擬沖擊的穴位皮膚涂抹耦合劑后，選用20 mm直徑的沖擊波探頭進行治療，原則為自上而下、沿膽經(jīng)施治，對酸痛感明顯處可加大治療強度。3 d施治一次，共施治3次，每次持續(xù)月15-30 min為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后1個月、3個月、6個月和1年時，統(tǒng)計兩組患者的以下指標(biāo)：①疼痛，采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)進行評價。②腰椎功能障礙，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex,ODI)評價。③療效，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，其中，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。總優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 入組情況

兩組患者均順利完成PELD手術(shù)，但術(shù)后對照組3例、聯(lián)合組1例被剔除，剔除原因為2例失訪，1例數(shù)據(jù)丟失，1例術(shù)后2個月時發(fā)生腰部摔跌傷。最終，聯(lián)合組36例、對照組35例成功入組，并均獲隨訪1年以上。統(tǒng)計兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、病程和突出節(jié)段等臨床數(shù)據(jù)，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組LDH患者的臨床資料比較

2.2 VAS評分、ODI指數(shù)比較

兩組患者術(shù)后7 d～1年的VAS評分、ODI指數(shù)均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但聯(lián)合組術(shù)后1、3個月的VAS評分和ODI指數(shù)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組LDH患者手術(shù)前后的VAS評分、ODI指數(shù)比較

注：與治療前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

2.3 術(shù)后療效比較

按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定療效，術(shù)后3個月時，聯(lián)合組優(yōu)良率為86.1%，顯著高于對照組的74.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年時，聯(lián)合組優(yōu)良率為91.7%，高于對照組的88.6%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組LDH患者術(shù)后療效比較

注：術(shù)后3月，兩組優(yōu)良率比較，#P<0.05；術(shù)后1年，兩組優(yōu)良率比較，&P>0.05

3 討論

PELD技術(shù)因創(chuàng)傷小、減壓效果好、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，已逐漸成為LDH的首選微創(chuàng)手術(shù)[3]。但多數(shù)患者在術(shù)后早期可遺留腰痛、下肢痛等癥狀，不利于盡早恢復(fù)生活和正常工作。目前，學(xué)術(shù)界對PELD術(shù)后的殘留痛現(xiàn)象已頗為重視。本研究嘗試將體外沖擊波局部取穴治療應(yīng)用于此類人群中，患者術(shù)后1、3個月的VAS評分和ODI指數(shù)改善效果顯著優(yōu)于單純行PELD手術(shù)者(P<0.05，表2)，證實了沖擊波循經(jīng)取穴治療在PELD術(shù)后早期的輔助治療價值。

體外沖擊波是臨床常用的非侵入式保守療法，通過皮膚進入體內(nèi)后，可產(chǎn)生柔和的機械壓力效應(yīng)和空化效應(yīng)，使痛點處的細(xì)胞發(fā)生彈性變，有利于緩解疼痛、解除組織粘連，同時可改善局部血運、有助于炎癥因子的消除。目前，沖擊波療法已成熟運用于肌腱炎[4]、跟痛癥[5]、關(guān)節(jié)炎[6]等疾病中，取得較好療效。實際上，沖擊波的上述空化效應(yīng)和機械壓力效應(yīng)，可同樣疏通穴區(qū)的微小血管和神經(jīng)末梢、痛覺感受器，相應(yīng)穴位可產(chǎn)生酸、脹、痛等感受并向局部輻射，從而起到類似針刺后的“得氣感”，達到治療目的。王磊等[7]嘗試采用“針灸”方式行體外沖擊波治療頸腰腿疼痛，其療效明顯優(yōu)于常規(guī)沖擊波治療。本研究選取夾脊穴、大腸俞、關(guān)元俞和委中、陽陵泉、阿是穴等穴位進行沖擊波取穴治療，觀察組患者術(shù)后1、3個月的VAS評分和ODI指數(shù)均取得了進一步的改善效果；且觀察組術(shù)后3個月的總優(yōu)良率達到86.1%，亦顯著高于對照組的74.3%(P<0.05)，說明沖擊波取穴治療有助于進一步提升PELD術(shù)后的近期改善效果。其中，大腸俞屬于膀胱經(jīng)，《針灸大成》有云“此穴主脊強不得俯仰，腰痛”；關(guān)元俞亦屬膀胱經(jīng)，為陽氣充盛的部位；委中為膀胱經(jīng)合穴，可疏通經(jīng)氣，調(diào)整氣血，通絡(luò)止痛；夾脊穴為經(jīng)外奇穴，臨床多將此穴用于頸腰諸多疾病；陽陵泉為膽經(jīng)合穴，亦為八會穴之筋會，是腰腿痛等痹癥的常用穴。本文的聯(lián)合組以沖擊波刺激上述諸穴，共同起到了調(diào)理經(jīng)氣、行氣活血的作用，從而緩解PELD術(shù)后的肌肉痙攣、減輕炎癥反應(yīng)，進一步提高早期療效。但兩組術(shù)后6個月和1年的VAS評分和ODI指數(shù)已相對接近，且總優(yōu)良率亦無明顯差異(P>0.05，表2-3)，說明沖擊波取穴治療僅對PELD術(shù)后早期的殘留痛有輔助改善效果，但對遠(yuǎn)期療效并無顯著影響。

需注意的是，沖擊波治療雖然其機械應(yīng)力較柔和，仍應(yīng)避免在術(shù)后急性期施治，以免對患者術(shù)后的軟組織康復(fù)產(chǎn)生影響，或出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫等嚴(yán)重問題。因此，我們選擇PELD術(shù)后7 d予以沖擊波療法，所有患者均未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。