兩種內鏡手術治療脫出游離型腰椎間盤突出癥的近期療效比較

王建華，程翰林，黃順水，姚小波

(安徽省黃山首康醫院骨科，安徽黃山 245000)

腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebral disc herniation, LDH)是引起以腰腿疼痛為主要表現的一種疾病。其中，脫出型及游離型LDH因纖維環完全破裂，髓核組織穿破后縱韌帶進入椎管，臨床癥狀重，可伴發“馬尾綜合征”，常需手術治療[1]。本研究通過收集脫出游離型LDH患者的治療及預后信息，比較經皮椎間孔鏡(percutaneous transformational endoscopicdiscectomy, PTED)與可動式椎間盤鏡(mobile microendoscopic discectomy, MMED)治療脫出游離型LDH的近期療效與安全性，旨在為特殊類型LDH的最佳治療方案提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2019年3月在黃山首康醫院脊柱外科接受內鏡手術治療的脫出、游離型LDH患者60例，根據治療術式分為PTED組(30例)或MMED組(30例)。納入標準：①術前經CT、MRI檢查明確為腰椎間盤脫出或合并游離髓核者；②專科查體與脫出、游離髓核節段定位相符；③相同節段既往無手術史；④術后3個月隨訪完整者。排除標準：①合并腰椎滑脫、失穩或發育性椎管狹窄；②非典型癥狀體征者；③合并嚴重基礎疾病者；④術前或術后影像資料及隨訪資料不完整者。

1.2 手術方法

PTED組：采用局部麻醉，患者取俯臥位，腹部抬空，C臂機透視定位手術椎間隙，標出棘突中線、椎弓根、上關節突尖部體表投影及髂嵴輪廓；擬定穿刺點：L3-4、L4-5、L5-S1節段分別位于后正中線旁開8-10 cm、10-12 cm及12-14 cm，避開髂嵴；同時根據MRI檢查提示的髓核游離脫垂方向，穿刺點分別高于或接近平行于椎間隙平面，設計穿刺路徑，消毒后鋪防水巾單，收集引流液計算術中出血；以0.75%利多卡因逐層浸潤麻醉至關節突周圍，以18 G穿刺針經皮穿刺達手術節段的下位椎體上關節突腹側，置入導絲并取出穿刺針；順導絲做0.8-1.0 cm切口，逐級旋入擴張管，最后置入8.5 mm鞘管，連接椎間孔鏡光源及成像系統，鏡下射頻止血、手法感知關節突骨質后，沿骨質進行燒灼，上下左右輕微擺動調整鞘管位置，直至顯露上關節突全貌，鏡下環鋸切除部分上關節突腹側骨質，行椎間孔擴大成形，依據術前影像提示髓核脫垂程度及方向不同，進行二次椎間孔成形，切除上關節突尖部、腹側甚至是部分椎弓根上緣皮質，直至更換7.5 mm工作鞘管后可順利進入椎管內髓核脫出部位，直接取出脫垂游離髓核。然后調整工作鞘管方向，取出間隙內松動變性髓核；如遇髓核巨大，直接進入椎管抓取髓核的神經損傷風險過高或患者劇烈疼痛不能耐受時，亦可先進行盤內減壓，再進入椎管取出游離髓核，直至鏡下檢查見神經根松弛、搏動良好時結束手術。

MMED組：采用全身麻醉，患者取俯臥位，張開椎板間隙同時墊空腹部，C臂機透視定位椎間隙，自癥狀側棘突中線旁開1.0-1.5 cm做縱行切口約2.0 cm，銳性分離至筋膜層，寬骨鑿縱行分離骶棘肌直至椎板后方，插入鞘管，取出內芯，清理鞘管內殘余軟組織，椎板下緣插入神經剝離器，透視側位像確認手術節段，以椎板咬骨鉗行椎板間隙開窗，開窗寬度約0.8 cm，注意保留下關節突外側半，開窗長度依據髓核移位方向、程度的不同做相應調整；安裝椎間盤鏡手術套管、光源及成像系統，鏡下顯露并咬開黃韌帶，顯露硬膜囊，沿硬膜囊側方縱行減壓，其腹側可見行走神經根，依據術前影像，分別于神經根肩上、腋下以帶勾神經剝離子探查尋找游離髓核，如出血明顯，可用小片狀明膠海綿及腦棉片壓迫止血。發現游離髓核后，可整塊或分次取出，評估術中取出髓核與術前影像是否一致：如不一致，切不可過早置入神經擋板，應繼續小心探查，避免髓核殘留；如相符，可置入神經擋板，將神經根及硬膜囊向中線方向牽開，鏡下尋找纖維環破口，經破口置入髓核鉗，取出間隙內松動變性髓核。沖洗椎間隙及切口，雙極電凝止血后，開窗區明膠海綿覆蓋，依次縫合切口。

1.3 觀察指標

①圍術期指標：手術時間、術中出血量、透視次數、神經損傷并發癥情況；②入院時、術后1 d、7 d、1個月、3個月的腰背痛和下肢痛VAS評分；③入院時、術后1個月、3個月時填寫改良的Oswestry功能障礙指數問卷表(Oswestry disabilitry index,ODI)，評價腰椎活動功能障礙，指數越高，功能障礙越重；④術后3個月時，依據Macnab療效評定標準[2]評估治療效果。優：術前癥狀完全緩解，無腰腿痛，活動不受限制；良：術前主要癥狀和體征得到明顯緩解與改善，偶爾出現腰痛或腿痛，能正常生活和工作；可：術前癥狀、體征有部分緩解，但仍會有間歇性疼痛，患者常常需要服用止痛藥物，被迫改變生活和工作方式；差：術前癥狀和體征基本無改善，需手術治療。治療優良率(%)=(優+良)/總例數×100%。

1.4 統計學分析

統計分析采用SPSS 24.0軟件，對符合正態分布的連續性變量以均數±標準差表示，并采用獨立樣本t檢驗；非正態連續性變量以中位數(四分位數)表示，并采用非參數U檢驗。計量數據以例數(百分率)表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較

兩組基線資料基本一致，具有可比性，僅MMED組年齡高于PTED組，見表1。

2.2 圍手術期比較

PTED組的手術時間、透視次數顯著多于MMED組(P<0.05)，但術中出血量顯著低于MMED組(P<0.05)；兩組間的神經損傷并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 腰背痛及下肢放射痛

雖然PTED組的術前腰背疼痛高于MMED組(P<0.05)，但術后1 d、7 d、1個月時腰背痛評分顯著低于MMED組(P<0.05)。兩組手術前后的下肢放射痛基本無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表1 兩組脫出游離型LDH患者的基線資料比較

注：BMI：身體質量指數；*非參數U檢驗

表2 兩組患者的圍手術期參數比較

注：*Fisher 精確檢驗

表3 兩組患者腰背及下肢疼痛VAS評分比較

2.4 ODI指數

兩組術前ODI指數差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月時，PTED組ODI指數顯著低于MMED組(27.50%vs44.72%；P=0.000)；術后3個月兩組間無統計學差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后ODI指數比較(%)

2.5 療效比較

術后3個月時，PTED與MMED組間Macnab療效評價無統計學差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后3個月的Macnab療效評價[n(%)]

3 討論

隨著微創理念的發展興盛，內鏡手術因具有術中損傷小，術后恢復快等特點，已成為現階段治療LDH的首選手術方案[3]，MMED及PTED即為目前常用的兩種手術方法。MMED是由法國神經外科醫生Destandau于1993年研制，手術操作符合脊柱外科醫生習慣、高清顯示屏幕可放大術野，清晰顯露病灶組織、熟練掌握后操作方便，因此適用于可接受開窗髓核摘除手術的各類型LDH。其術中出血少、切口小、術后恢復快，并減少對正常脊柱生物力學結構的干擾，顯著降低術后脊柱滑脫、下腰背痛等并發癥發生率[4]。

PTED經由多年發展改進，于2002年由Hoogland等提出TESSYS技術，術中需磨除上關節突腹側行椎間孔成形，將工作鞘管直接置入椎管，通過成像系統直視下切除游離髓核。至此，PTED的適用范圍從單純的腰椎間盤包容性突出，擴展到椎管內游離移位髓核的摘除。PTED在局麻下即可完成，具有手術時間短、出血量少、軟組織損傷小、術后可早期開始功能鍛煉、神經損傷并發癥發生率低等優勢[5]。目前，臨床報道顯示PTED和MMED在治療脫出游離型LDH方面均取得了滿意效果[6-7]。但二者之間的直接比較研究尚較少。

本研究中， PTED組手術時間較MMED組更長。分析原因：主要由于PTED學習曲線長且陡峭，對于椎管內移位較遠的游離髓核，需要多次、多角度磨除上關節突腹側擴大椎間孔成形所致；但PTED組的術中出血量顯著少于MMED組，充分突顯出其全微創的優勢。在術后恢復方面，PTED組術前腰背疼痛顯著高于MMED組，但其術后恢復明顯快于MMED組；術后7 d，PTED組下肢疼痛評分低于MMED組，而術后1個月時，兩組下肢疼痛均恢復至同一水平。說明PTED技術可快速達到良好療效，且術中對腰背部軟組織損傷更輕、神經根激惹更小，故術后神經根水腫更輕、機體恢復能力更快。而術后3個月兩組間的腰背痛無顯著差異，說明二者對手術節段脊柱的穩定性均無顯著影響。同時，ODI指數方面也具有類似趨勢，即PTED組術后1個月ODI指數顯著低于MMED組；術后3個月時，兩者水平相當。以上結果證實，PTED術后患者恢復更快，可更早恢復日常生活與工作。兩種術式均具有較佳療效，Macnab療效評定優良率同為96.67%(P= 0.996)，僅在恢復速度上稍有區別。但PTED術中放射線暴露更多仍是醫患雙方需共同關注的一項潛在不良因素。

本研究結果尚存缺陷。首先，兩組患者基線情況比較中，年齡存在差異。其次，本研究中沒有將脫出游離髓核進行進一步區域分類；最近針對高度脫垂游離型LDH，已開展了經椎弓根肩上入路、經椎弓根入路、經椎板間入路、經對側椎間孔入路等方式的研究[8]，但本研究中未涉及。再次，連續隨訪時間過短，遠期療效尚有待高質量大樣本的多中心研究予以證實。

綜上所述，PTED與MMED均是治療脫出游離型LDH的有效方法，其安全性高，近期療效相近。其中，PTED相較于MMED是目前條件下更為理想的微創手術方式，術后疼痛輕，恢復更快。臨床醫師可綜合患者情況、手術操作熟練度、經濟承擔能力等條件，合理選擇術式。