胸腰椎骨折行短節段經傷椎內固定手術后再發后凸畸形的相關因素Logistic回歸分析

谷千江

(洛陽市第一中醫院骨傷科，河南 洛陽 471000)

經后路短節段椎弓根釘內固定術是治療胸腰椎骨折的經典術式，一般采用跨傷椎的“4釘”固定模式，但其存在“平行四邊形效應”和“懸掛效應”，術后易出現內固定失敗和矯正度丟失現象。近年來，學者們提出了經傷椎置釘，明顯增加了短節段內固定的強度和穩定性，降低了相關并發癥的發生率[1-2]，但仍無法避免術后再發后凸畸形問題。本研究回顧性分析本院2015年1月-2017年10月行后路經傷椎置釘短節段內固定手術的91例胸腰椎骨折患者影像學和臨床資料，觀察術后再發后凸畸形情況，并進行相關因素Logistic回歸分析，以供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 案例選擇

納入標準：①經X線檢查提示為胸腰段單椎體骨折；②傷后3 d內接受后路短節段內固定手術，傷椎行單側或雙側椎弓根置釘；③術后均獲訪1年以上，內固定均已于骨折愈合后取出；④手術前和術后、隨訪期間的影像學資料完整。排除標準：①骨折椎體≥2個；②病理性骨折；③術中行植骨融合者；④臨床資料不完整者；⑤術后失訪者。

1.2 臨床資料

共納入2015年1月-2017年10月收治的91例胸腰段單椎體骨折患者，均予以經傷椎置釘短節段內固定手術治療。其中，男46例，女45例；年齡22-67歲，平均48.3歲；體重指數(body mass index,BMI)為21～30 kg/m2，平均23.9 kg/m2；載荷評分(lord sharing classification score,LSC)4-7分，平均5.3分；傷椎分布：T1113例，T1238例，L125例，L215例；傷椎AO分型：A3.1型46例，A3.2型16例，A3.3型29例。所有患者均對手術方案知情并簽署同意書。

1.3 研究方法

1.3.1 分組方法

依據術后內固定物取出后的后凸Cobb角變化情況(以傷椎上鄰椎的上終板與下鄰椎的下終板之間Cobb角為準)，進行再發后凸畸形與否的判定：參照Fu等[3]標準，骨折節段術后傷椎Cobb角矯正度丟失>10°定義為術后再發后凸畸形。將再發后凸畸形的患者納入后凸組，未再發后凸畸形者納入無后凸組。統計兩組患者的術前相關資料，并進行經傷椎置釘短節段內固定術后再發后凸畸形的相關因素分析。

1.3.2 資料收集

參照Fu等[3]和Lee等[4]的研究方法并結合本院實際，統計資料進行分析：(1)基礎資料：性別、年齡、BMI指數等；(2)骨折情況：傷椎分布，骨折AO分型和術前傷椎高度、Cobb角等影像學資料，以及術前疼痛VAS評分和LSC評分等。其中，影像學資料包括：①骨折節段的后凸Cobb角，即傷椎上鄰椎的上終板與下鄰椎的下終板之間Cobb角(Cobb angle,CA)；②局部Cobb角，即傷椎上鄰椎的下終板與下鄰椎的上終板之間Cobb角(regional angle,RA)；③椎體楔形角，即傷椎上終板與下終板間的Cobb角(vertebral wedge angle,VWA)；④傷椎前緣高度比(anterior vertebra height ratio,AVH)，即傷椎前緣高度/上下位椎體前緣高度的平均值；⑤傷椎后緣高度比(posterior vertebra height ratio,PVH)，即傷椎后緣高度/上下位椎體后緣高度的平均值；⑥傷椎前后緣高度比(anteroposterior ratio,A/P)，即傷椎前緣高度/后緣高度；⑦上位椎間盤角，即傷椎上終板和上鄰椎下終板間的Cobb角(upper intervertebral angle,UIVA)；⑧下位椎間盤角，及傷椎下終板與下鄰椎上終板間的Cobb角(lower intervertebral angle,LIVA)。

將上述項目作為自變量，將患者術后是否再發后凸畸形作為因變量，進行組間單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

1.4 數據處理

2 結果

2.1 術后再發后凸畸形情況

91例患者術后均獲1年以上隨訪，傷椎骨折均順利愈合并取出內固定釘棒，患者術前的Cobb角(CA)為(25.7±4.1)°，術后矯正至平均(8.5±1.6)°，內固定取出后為(15.1±6.2)°，CA值的總體丟失(7.6±3.2)°。其中，29例被判定為術后再發后凸畸形(圖1)，發生率為31.87%，納入后凸組；另62例則納入無后凸組。

圖1 患者女，42歲，L1椎體壓縮性骨折。(a)術前X線片示傷椎Cobb角為32°；(b)術后7 d的Cobb角為7°，矯正良好；(c)骨折愈合、內固定取出后的Cobb角為24°，提示再發后凸畸形

2.2 單因素分析

見表1所示。兩組性別、年齡、BMI指數、傷椎分布、骨折AO分型、VAS評分和術前CA、RA、UIVA、AVH、A/P等指標的差異均有統計學意義(P<0.05)，體現為：后凸組的女性、L1骨折、A3.3型骨折占比更高，而T12骨折、A3.1型骨折占比更低，且年齡、BMI指數、CA、RA值均顯著高于無后凸組，而UIVA、AVH、A/P值則低于無后凸組，上述因素可能與術后再發后凸畸形相關。

表1 胸腰段單椎體骨折經傷椎置釘短節段內固定術后再發后凸畸形的單因素分析

2.3 術后再發后凸畸形的多因素Logistic回歸分析

表2結果表明：年齡、BMI、UIVA、L1骨折、A3.3型骨折，均為術后再發后凸畸形的獨立危險因素(P<0.05)；而AVH、T12骨折、A3.1型骨折，則為其保護因素(P<0.05)。

表2 術后再發后凸畸形的多因素Logistic回歸分析

3 討論

經傷椎置釘短節段內固定術后再發后凸畸形在臨床上并不少見，通常認為術后Cobb角丟失5-10°即可稱之為再發后凸畸形[3-4]。本研究納入的91例患者中，再發后凸畸形29例，發生率為31.87%。研究認為，若后凸畸形持續加重，可增加再發骨折、慢性腰背痛或脊髓神經損害等潛在風險[5-6]，故探討其術后再發后凸畸形的相關因素具有重要意義。

本研究分析得出，患者年齡、BMI、UIVA、L1骨折、A3.3型骨折，均為術后再發后凸畸形的獨立危險因素(P<0.05)；而AVH、T12骨折、A3.1型骨折，則為其保護因素(P<0.05)。分析其原因：①年齡、BMI均為患者自身因素，一般認為，隨著患者年齡增加，其骨密度逐漸下降[7]，不利于后期矯正度的維持，尤其是女性患者更為明顯。本研究中，后凸組的女性人群占比明顯高于無后凸組，且年齡亦顯著高于后者(P<0.05)。而BMI與骨折預后的相關性尚有所爭議，部分研究指出，若BMI較高其骨密度也較高，但椎間盤所受壓力亦顯著高于常人，椎間盤高度可出現下降、緩沖能力降低，從而加速退變[8]、導致Cobb角丟失。②關于骨折部位所致的影響，胸腰段骨折以T12和L1為多發，但T12骨折為術后再發后凸畸形的保護因素，而L1則為危險因素，考慮其原因，可能為T12椎體相連的肋骨和周圍肌群均有利于維持骨折節段的永久穩定性[9]；而L1椎體則不具備上述優勢，且其屬于胸腰段生理彎曲的承受力點，生理載荷亦明顯大于其他胸腰段椎體，故增加了術后節段性退變的風險。③關于骨折類型所致的影響，目前AO分型為胸腰椎骨折的常用分型，其中A3.3型骨折的傷椎破壞程度嚴重，致傷外力極大，三柱結構均有嚴重損傷；而與之相比，A3.1型則傷椎破壞最輕、致傷外力也較小[10]，故兩者對術后再發后凸畸形的影響亦截然相反。④關于影像學指標所致的影響，UIVA代表傷椎上位椎間盤角，若UIVA值下降則表示上位椎間盤矯正度的丟失，是引起術后再發后凸畸形的主要原因之一[11]。而AVH代表了傷椎前緣的高度，若AVH值越高則表明前柱結構破壞越少[12]，將有利于維持術后的穩定性；反之，若AVH嚴重降低，長預示著傷椎骨松質壓縮嚴重，即使予以經傷椎置釘、有效恢復了傷椎前緣高度和穩定性，但骨松質結構并未完全恢復，椎體內可殘留明顯的骨缺損區[13]，不利于骨折愈合，亦不利于術后矯正度的維持。

綜上所述，胸腰段單椎體骨折行經傷椎置釘短節段內固定術后，部分患者可再發后凸畸形，年齡越大、BMI越高、UIVA值越低，以及A3.3型、L1骨折均為其獨立危險因素；而AVH值越高、T12骨折和A3.1型骨折，均為其保護因素。