伴有MRI-T2WI髓內高信號對多節段脊髓型頸椎病行后路減壓手術療效的影響

張春旺，吳俊濤，盧緒章

(新鄉醫學院第三附屬醫院創傷醫學科，河南 新鄉 453003)

在MRI-T2WI檢查中，多數脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy,CSM)患者的病變節段或相鄰節段可見到邊界清晰或模糊的高信號區域。有研究表明[1-3]，高信號區域在一定程度上提示頸髓組織發生了水腫、神經膠質化或神經細胞脫髓鞘等病理性改變。一般認為，邊界清晰、信號明亮的多節段高信號區域往往預示著GSM患者的手術預后較差[4]；但也有部分患者的MRI-T2WI呈頸髓高信號表現，而臨床癥狀卻較輕，保守治療預后也較為客觀[5]。本研究回顧性分析2015年3月-2018年3月采用頸后路單開門椎管擴大成形術治療的CSM患者92例，探討伴有MRI-T2WI髓內高信號對患者手術預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

92例患者均符合以下納入標準：①經癥狀、體征結合影像學檢查，確診為多節段CSM；②既往接受6周以上的保守治療無效；③術前MRI和臨床資料完整，術后隨訪1年以上。排除標準：①其他類型頸椎病；②采用頸前路手術者；③術前影像學資料不完整；④伴有頸椎畸形、頸椎腫瘤等患者。92例中，男57例，女35例；年齡37-75歲，平均52.16歲；病程6-51個月，平均19.83個月；病變節段均分布在C3～C7之間。術前MRI檢查中，MRI-T2WI呈頸髓內高信號表現59例，其中信號模糊、邊界不清者37例，信號明亮、邊界清晰者22例；無頸髓內高信號表現者33例(見圖1)。

圖1 CSM患者術前MRI-T2WI信號分類((a)無MRI-T2WI高信號；(b)MRI-T2WI呈頸髓內高信號，但信號模糊、邊界不清晰；(c)MRI-T2WI呈頸髓內高信號，且信號明亮、邊界清晰)

1.2 手術方法

患者行全身麻醉，俯臥位。取后正中切口，逐層分離皮膚、皮下組織、筋膜，將椎板、關節突等結構顯露清晰。選擇癥狀較重的一側開門，以癥狀較輕的一側作為門軸側。采用高速磨鉆將開門側的全層椎板磨透，對門軸側則磨制成深及椎板下層的“V”形骨槽。將開門一側椎板掀開，并分離黃韌帶與硬脊膜的粘連部分。采用微型鈦板將椎板固定于側塊，并在門軸背側植入自體骨碎骨。經X線透視確認椎管減壓良好且椎板固定滿意，對術野徹底沖洗，留置引流管，縫合切口，術畢。

患者術后24 h均予以靜脈滴注抗生素一次預防感染，并予以營養神經藥物和脫水劑等，術后48 h內酌情拔出引流管。術后7 d可在頸托保護下下地活動，頸托佩戴時間不少于6-8周。

1.3 研究方法

依據術前MRI-T2WI信號特征，將92例分為3組：高信號A組37例，MRI-T2WI呈頸髓內高信號表現，且信號明亮、邊界清晰；高信號B組22例，MRI-T2WI呈頸髓內高信號表現，且信號模糊、邊界不清；正常組33例，其術前MRI-T2WI無頸髓內高信號表現。進行以下分析：(1)分析3組患者術前基線資料的特征；(2)比較3組患者術后JOA評分改善情況；(2)通過多重線性回歸分析，探討影響CSM術后JOA評分改善率的預測因素，以驗證術前MRI-T2WI髓內高信號是否為一項獨立的影響因素。

1.4 評測指標

(1)JOA評分：滿分17分，分數越高表明頸髓功能越好。JOA評分改善率=(術后評分-術前)/(總分-術前)×100%；(2)脊髓受壓比：通過術前MRI-T2WI中矢狀位的壓縮節段直徑與水平位橫徑來測量，計算公式：脊髓受壓比=矢狀位直徑/水平位橫徑[6]。

1.5 數據分析

采用SPSS 19.0統計學軟件包對所有數據進行處理。計數資料的分組比較采用卡方檢驗，計量資料采用獨立樣本t檢驗；預測因素分析采用多重線性回歸模型進行處理。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料特征分析

高信號A組的病程最長、術前JOA評分最低、脊髓受壓比也最高，3組總體間差異有統計學意義(P<0.05)；而患者性別、年齡兩項資料在3組間未見統計學差異(P>0.05)，見表1所示。

表1 3組多節段CSM患者的基線資料比較

注：*表示兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)

2.2 術后JOA改善率比較

表2顯示，3組患者術后JOA評分均獲得顯著改善(P<0.05)；但高信號A組的術后JOA評分和JOA改善率均顯著低于其他兩組，總體差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 3組多節段CSM患者手術前后的JOA評分及JOA改善率比較

注：a表示與術前相比，差異有統計學意義(P<0.05)；*表示兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)

2.3 JOA改善率的預測因素分析

將92例患者的性別、年齡、病程、術前JOA評分、MRI-T2WI高信號和脊髓受壓比等相關因素作為自變量，與術后JOA評分改善率之間進行多重線性回歸分析，見表3：病程(P=0.043)、脊髓受壓比(P=0.025)和MRI-T2WI高信號(信號明亮、邊界清晰)(P=0.021)均是患者手術預后的獨立預測因素；而性別、年齡和術前JOA評分均與JOA改善率之間無顯著的相關性(P>0.05)。

表3 多節段CSM患者行后路減壓手術的預后影響因素分析

3 討論

目前，關于MRI-T2WI高信號對CSM患者手術預后的影響，在學術界仍然有所爭論。劉新宇等[7]認為，無論有無MRI-T2WI高信號，CSM患者行頸后路雙開門減壓手術均可取得良好預后。但他們僅觀察了手術前后的正中神經脛后神經和尺神經皮層體感誘發電位，并未比較JOA評分等指標，結論有一定的偏向性。李鳳寧等[8]進行的文獻薈萃分析則表明，MRI-T2WI高信號患者的JOA評分改善率普遍較低,但該Meta分析采集的文獻總樣本數偏少(192 vs 112)。新近文獻中,張景生等[9]研究表明，T2WI髓內高信號對患者行頸后路手術預后的判斷有一定價值。本研究則對T2WI髓內高信號進行了進一步分組并比較療效；此外，進一步將患者性別、年齡、病程、術前JOA評分、脊髓壓迫程度和MRI-T2WI高信號等相關因素進行多重線性回歸分析，從整體上驗證MRI-T2WI高信號是否為一項獨立的預測因素。

總體上看，高信號A組的病程最長、術前JOA評分最低、脊髓受壓比也最高(P<0.05)，3組之間呈現一定程度的遞進性關系(高信號A組>B組>正常組)。資料中提示，T2WI髓內高信號越清晰，則患者脊髓受壓比越高、病程越久、術前脊髓神經功能受損也越嚴重。此外，3組術后JOA評分的改善率也有顯著性組間差異，尤其以高信號A組的改善率最低(P<0.05)，提示其神經功能恢復最差。分析其原因，脊髓內高信號的變化呈現漸進性過程：在早期，提示脊髓出現缺血、水腫變化；中期，則提示脊髓灰質細胞出現壞死；晚期，提示有脊髓空洞形成[10]。而高信號B組患者病程較短，且信號模糊、邊界不清，應多處于脊髓缺血、水腫階段，并未造成脫髓鞘等不可逆性傷害，其水腫、缺血在術后得以及時解除，從而預后良好；而高信號A組患者均已病程較久，且信號明亮、邊界清晰，故考慮為脊髓發生變性、脫髓鞘等不可逆性改變，即使經手術解除了脊髓壓迫，其預后也遜于其他患者。綜合考慮脊髓的病理改變進程，以及MRI-T2WI高信號的變化特征，我們認為髓內高信號改變為：無高信號→模糊信號→明亮清晰信號的逐漸變化過程，模糊信號表明脊髓處于缺血、水腫的病理變化早期過渡階段[11]，若在轉變為明亮清晰的高信號之前及時手術，仍有較好的恢復空間。多重線性回歸分析表明，病程、脊髓受壓比和MRI-T2WI高信號(信號明亮、邊界清晰)均是獨立的預測因素。實際上，MRI-T2WI高信號(信號明亮、邊界清晰)提示患者的病程較久、脊髓處于中后期變性階段，脊髓受壓比也較重，從而預后較差。李道龍等[12]進行的頸段椎管內腫瘤手術預后分析也表明，頸脊髓壓迫時間越久，則脊髓神經受損程度越嚴重、術后恢復也越差，與本文觀點較為相近。

綜上所述。MRI-T2WI高信號對多節段脊髓型頸椎病行后路減壓手術的療效可產生一定影響。其中，信號模糊、邊界不清者預后尚可，而信號明亮、邊界清晰者的預后較差。臨床在手術時機的選擇中，應考慮這一因素。