體重指數和關節突關節角度與退行性腰椎滑脫癥的相關性分析

龍浩,艾龍,卡米力江·烏斯曼,周錫慧

(1.新疆醫科大學第六附屬醫院疼痛科，烏魯木齊 830002；2.69260部隊，烏魯木齊 830000)

退變性腰椎滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是常見于50-60歲中老年人的腰椎退行性疾病，以椎間隙狹窄、腰椎關節突關節退變增生、椎小關節間角度改變為特征，患者臨床表現為慢性腰痛、乏力、小腿痛等癥狀，嚴重影響生活質量[1]。DLS的發生原因尚不明確，可能是多因素作用結果。近年來，許多學者將研究重點集中于關節突關節角度變化，有學者認為關節突關節角度變化是引起DLS發生的病因，而另有學者認為，關節突關節角度變化是DLS所致的重塑性改變[2,3]。本研究收集本院近2年的104例DLS患者臨床資料，以無脊柱滑脫及腰腿痛者為對照，分析DLS與患者體重指數、關節突關節角度的相關性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準：(1)L4-5單節段DLS；(2)椎體向前移位3 mm以上；(3)影像學資料完整。排除標準：(1)有腰椎手術史者；(2)先天性或后天性脊柱側彎；(3)原發或繼發性脊柱腫瘤者；(4)腰椎峽部裂、腰椎骶化或骶椎腰化者。

1.2 一般資料

根據納入標準和排除標準，選取2017年2月～2019年2月期間本院收治的DLS患者104例為研究對象(DLS組)，男75例，女29例(已絕經21例，未絕經8例)，年齡42～76歲，平均(57.38±7.37)歲。另選取同期在本院體檢、年齡與性別相匹配的104例為對照組，排除及腰腿痛者、影像學資料不完整者，男72例，女32例(已絕經22例，未絕經10例)，年齡45～78歲，平均(59.04±7.65)歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.3 關節突關節角度及對稱性測量

患者取站立位，CT或X線正位、側位掃描后進行三維重建，采用后處理工作軟件分析影像學圖片。以L4-5為例，以經L5椎體后上緣、平行于L4椎體下位終板、通過關節突關節中心的平面進行關節突關節角度測量。關節突關節角度：雙側關節面前內側點、后外側點連線與經過椎體正中矢狀面直線間夾角度數，左側關節突關節角度記作α，右側關節突關節角度記作β，|α-β|>5°視為關節突關節角不對稱。見圖1。

圖1 關節突關節角度測量A、B為椎體后緣，C、D為棘突正中矢狀線；a、c是雙側關節面后外側點，b、d是雙側關節面前內側點，cd與CD間夾角為左側關節突關節角(α角)，ab與CD間夾角為右側關節突關節角(β角)。

1.4 腰椎滑脫程度

將下位椎體上緣平均分為4份，根據滑脫程度分為4度[4]，I度滑脫：椎體向前滑動<椎體中部矢狀徑1/4；II度滑脫：椎體向前滑動范圍在椎體中部矢狀徑1/4～2/4之間；III度滑脫：椎體向前滑動范圍在椎體中部矢狀徑2/4～3/4之間；IV度滑脫：椎體向前滑動范圍在>椎體中部矢狀徑3/4。

1.5 研究方法

對比兩組患者的各節段關節突關節角相關指標和體重指數的組間差異；進行相關因素分析，以驗證體重指數與關節突關節角是否為DLS發生的相關影響因素；對關節突關節角與腰椎滑脫程度的關系進行相關性分析。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 兩組體重指數、關節突關節角比較

DLS組體重指數大于對照組，DLS組L3-4、L4-5及L5-S1關節突關節角均小于對照組，更偏向于矢狀位，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組體重指數、關節突關節角比較

2.2 兩組關節突關節角不對稱比較

DLS組L4-5關節突關節角不對稱比例顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組關節突關節角不對稱比較[n(%)]

2.3 影響DLS的多因素分析

將體重指數、關節突關節角、關節突關節角不對稱等因素納入Logistic多因素回歸方程，結果顯示，體重指數、L4-5關節突關節角、關節突關節角不對稱是影響DLS發生的獨立因素，見表3。

2.4 不同滑脫程度DLS者體重指數、關節突關節角比較

不同滑脫程度組間L4-5關節突關節角比較，差異有統計學意義(P<0.05)，L4-5關節突關節角：III度滑脫組

2.5 關節突關節角與DLS滑脫等級相關性分析

L4-5關節突關節角與DLS滑脫等級呈負相關(r=-0.408,P<0.05)，見表5。

表3 影響DLS的多因素分析

表4 不同滑脫程度DLS者體重指數、關節突關節角比較

注：與I度滑脫組比較，1)P<0.05，與II度滑脫組比較，2)P<0.05

表5 關節突關節角與DLS滑脫等級相關性分析

3 討論

腰椎力學性質極其復雜，是整個脊柱運動范圍和承擔負荷最大的部位。腰椎關節突關節屬于滑膜關節，由上位椎體下關節突、下位椎體上關節突構成，前方椎間盤與兩側腰椎關節突關節形成三關節復合體，在脊柱運動、腰椎穩定性維持上起到重要作用。力學上，腰椎關節突關節承載著壓縮、拉伸、扭轉、剪切等腰椎活動產生的載荷[5,6]。

DLS主要發生于L4-5椎體，這是由于人處于站立位時，沿脊柱傳導的縱向荷載集中于L4-5椎體，下腰椎受到向前下方的剪切力、有向前下方滑移趨勢，而該剪切力可由椎間盤、關節突關節、韌帶對抗，但因關節突關節彈性模量較大，承擔著較多剪切力[7,8]。有研究認為，關節突角度變化是引起DLS發生的病因，但另有研究認為，關節突角度變化是DLS的繼發性改變，是DLS進展過程中的二次重塑結果[2,3]。本研究結果顯示，與對照組比較，DLS組關節突關節角均較小，更偏向于矢狀位，與許伏龍[9]等人研究結果一致。由于本研究中不僅L4-5椎體發生矢狀位改變，其鄰近節段L3-4和L5-S1的關節突關節角也出現矢狀位改變，說明這種矢狀位改變并非DLS的繼發性改變，而是引起DLS發生的形態學病因。本研究顯示，L4-5關節突關節角矢狀位改變是引起DLS發生的獨立危險因素，且L4-5關節突關節角度與滑脫程度呈負相關，即關節角越偏向矢狀位，滑脫越嚴重。分析原因，關節突關節角矢狀位改變越嚴重，腰椎向前滑移對抗力量越小，當椎間盤退變、椎小關節關節囊的松弛等節段不穩因素出現時，滑脫越容易發生。

關節突關節角不對稱是指同一節段兩側關節突關節偏向矢狀面程度不相同。多數研究發現，關節突關節角不對稱是人類腰椎關節突的正常改變，約10%～70%的正常人出現關節突關節角不對稱現象[10,11]。但關于關節突關節角不對稱的標準尚未統一。本研究根據張文志[12]等人研究中相關標準，兩側關節突關節角度差值5°以上視作關節突關節角不對稱，結果顯示DLS組L3-4、L4-5、L5-S1關節突關節角不對稱發生率均高于對照組，但僅在L4-5關節突關節角不對稱發生率上存在顯著差異，所以筆者認為關節突關節角不對稱屬于正常人群關節突關節形態學先天性變化。

目前關于體重指數與DLS發生關系的研究較少，本研究結果顯示，DLS組體重指數顯著大于對照組，且體重指數升高是引起DLS發生的危險因素，與高志祥[13]等人研究結果相反，該研究認為體重指數越低者，雌激素水平相應降低，從而更易出現椎間韌帶松弛，三關節復合體穩定性受影響而發生DLS。本研究認為隨著體重指數的增加，L4-5椎間盤和關節突關節軸向負荷增加，易出現軀干前移位，增加DLS風險。

綜上所述，本研究通過回顧性分析認為，DLS患者體重指數、關節突關節角度、關節突關節角不對稱與正常人存在差異，三者是引起DLS發生的獨立影響因素，且關節突關節角度矢狀位改變越明顯，DLS滑脫程度越大。但對于關節突關節角較小的年輕人群，隨著年齡增長，是否會發生DLS？本研究未長期隨訪觀察。所以在關節突關節角度改變是DLS病因學上的推斷尚缺乏說服力，還需進一步深入研究。