兩種不同劑量硬膜外類固醇注射治療腰椎間盤突出癥相關神經根病變的療效比較

楊笑宇，吳獻民，劉祥飛，杜暠，劉仲祥，楊國慶

(上海市中冶醫院骨科，上海 200941)

硬膜外類固醇注射(epidural steroid injection,ESI)是常用的疼痛治療方式，臨床常用于治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)所致的腰腿痛[1]。研究顯示，類固醇的副作用與應用劑量存在相關性，低劑量類固醇可降低不良反應[2]。多項研究已經評估了ESI的劑量效應，但這些研究的用藥途徑、注射腰椎水平等均存在差異[3-4]，部分研究只評估了患者的疼痛評分，未對患者的生活質量進一步觀察。鑒于此，本研究比較了不同劑量甲基強的松龍經椎間孔ESI對患者疼痛評分、生活質量等影響，旨在為ESI的臨床應用提供數據參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2018年12月在我院就診的LDH患者作為研究對象。納入標準：①綜合患者臨床癥狀、體征、CT、MRI等檢查結果，符合LDH的標準；②椎間盤輕度突出(<5 mm)；③年齡18～80歲，性別不限；④患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①椎間盤突出≥5 mm、外側型椎間盤突出、游離型椎間盤突出、椎間盤變性者；②合并椎管狹窄、黃韌帶增厚、腰椎滑脫、脊柱側彎、脊柱腫瘤、脊柱結核等疾病者；③失去行動能力、長期臥床者；④合并糖尿病、凝血功能障礙、急性感染等疾病者。共納入患者92例，采用隨機數字表法分為A組和B組各46例。2組患者性別、年齡、體質量指數、癥狀持續時間等一般資料相比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

A組給予X線引導下40 mg甲基強的松龍ESI，取患肢在下、健側在上臥位，以利于藥液向病側彌散，X線透視體表定位，確定擬行注射節段椎間盤中心，旁開椎間盤中心10 cm(L2-3和L3-4節段旁開8 cm)為穿刺點，采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，采用22 G穿刺針行穿刺并逐層麻醉，將針尖穿刺置于上關節突時透視定位，確定位置后局部注入1%利多卡因1 ml，根據透視情況調整針尖沿關節突腹側面滑入椎管，X線透視正位像位于椎弓根內緣以內，側位像針尖位于椎體后上角，注射空氣有落空感，注射器抽吸確認無出血和導脊液后注入甲基強的松龍40 mg。B組手術方法同A組，注射甲基強的松龍劑量為80 mg。術后采用創可貼貼敷針孔，常規應用脫水和神經營養藥物，第2天在腰圍保護下下床活動。

1.3 觀察指標

①采用疼痛數字評分法(NRS)評定患者的疼痛程度[5]；②采用Oswestry指數(ODI)[6]評估患者的腰部功能；③采用SF-36量表[7]評估患者的生活質量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0進行統計學數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量數據方差分析，計數資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NRS評分比較

2組注射前NRS評分差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者注射后1 h、3周、12周NRS評分均顯著降低(P<0.05)，但組間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表2 2組患者不同時間NRS評分相比較(分)

2.2 ODI指數比較

注射前2組ODI相比較差異無統計學意義(P>0.05)；注射后3周、12周時，2組患者ODI均顯著降低(P<0.05)，但2組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間ODI相比較(%)

2.3 生活質量評分比較

注射前，2組各項生活質量評分的差異均無統計學意義(P>0.05)；2組患者注射后3周、12周時，生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康等評分均顯著升高(P<0.05)，但組間各項評分的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不同時間SF-36評分相比較(分)

3 討論

本研究結果顯示，2組患者術后3周、12周時的疼痛、ODI和生活質量均明顯改善，說明采用40 mg或80 mg甲基強的松龍硬膜外注射治療LDH神經根受壓的疼痛均是有效的。有數項研究觀察了類固醇治療效果與劑量的相關性，在一項經椎間孔注射曲安耐德的研究中證實，曲安耐德ESI的最低有效劑量為10 mg[8]。一項前瞻性研究中，研究者采用40 mg和80 mg甲基強的松龍ESI治療LDH神經根壓迫癥狀，結果顯示，2種劑量的甲基強的松龍的疼痛和生活質量改善率無顯著差異[9]，該研究中80 mg組的潮熱和高血糖發生率高于40mg組，但該研究未評估患者的腰部功能。另一項研究[10]評估了40 mg和80 mg甲基強的松龍ESI的不良反應，結果顯示，40 mg和80 mg藥物均有導致短暫繼發性腎上腺功能不全的風險，80 mg中發生率呈增加趨勢。這些研究顯示，在同等效果的情況下，低劑量甲基強的松龍注射更符合臨床需求。

NRS降低和ODI評分改善均與患者生活質量相關，在一項采用12項簡短健康調查作為生活質量評估標準的研究中，LDH治療有效患者的ODI評分增加伴隨著生活質量提高[11]。另一項研究則顯示，ESI治療后有效期約為(5.11±3.07)個月[12]；Kennedy等[13]研究顯示，ESI治療6個月后患者復發率升高。這些研究均未反映出類固醇劑量與LDH治療長期療效的關系。本研究結果顯示，40 mg和80 mg甲基強的松龍用量對LDH神經根壓迫癥狀患者的疼痛緩解程度、腰部功能和生活質量影響無顯著差異，且患者在3個月時仍有持續效果。本研究B組不良反應發生率高于A組，考慮高劑量甲基強的松龍存在并發癥增加的風險，本研究結果支持采用低劑量的甲基強的松龍行經椎間孔ESI。

綜上所述，本研究結果顯示，40 mg和80 mg甲基強的松龍行經椎間孔ESI均可有效緩解疼痛、改善腰部功能和生活質量，至第3個月仍持續有效，不同劑量甲基強的松龍之間的臨床效果無顯著差異，考慮到高劑量甲基強的松龍不良反應增加的風險，建議臨床應盡量采用40 mg的低劑量進行治療。