右美托咪定復合帕瑞昔布鈉超前鎮痛用于老年髖關節置換術臨床評價*

易 勇，陳述梅，楊 娟，李 軍

（1. 四川省達州市渠縣人民醫院，四川 達州 635200； 2. 四川省達州市中心醫院，四川 達州 635000）

髖關節置換術是人工關節置換術的一種[1]，作為有創手術，可刺激機體釋放大量炎性介質，引發嚴重并發癥。老年群體由于身體各項機能逐漸下降，常合并多種基礎類疾病，免疫功能低下，而手術及麻醉的多重刺激會進一步降低其免疫功能，不利于康復。因此，尋求有效的麻醉方案以減輕機體的炎性應激反應、免疫抑制等已成為臨床的研究熱點。超前鎮痛是指在傷害性刺激作用于身體前采取的系列措施，可用于防止機體中樞神經系統敏感化，從而緩解或消除術后疼痛[2]。右美托咪定作為高選擇性α2受體激動劑，鎮靜、鎮痛、抗焦慮效果確切[3]。帕瑞昔布鈉是新型非甾體類抗炎藥及高選擇性環氧合酶-2（COX -2）抑制劑，預防性鎮痛、術后鎮痛的療效確切[4]。本研究中觀察了老年髖關節置換術采用帕瑞昔布鈉復合右美托咪定超前鎮痛的效果，為臨床麻醉方式的選擇提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合手術指征；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；既往無長期阿片類藥物濫用史；年齡不小于60 歲。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：血液系統疾病，惡性腫瘤，急慢性感染；自身免疫缺陷疾?。粚Ρ狙芯繑M用藥物存在禁忌證；肝、腎、神經系統功能異常。

病例選擇與分組：選取達州市渠縣人民醫院2017 年8 月至2019 年3 月收治的行髖關節置換術患者123 例，按隨機數字表法分為對照組（61 例）和研究組（62 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均予髖關節置換術，術前8 h 常規禁食禁飲，入室后常規監測心率、血氧飽和度等，開放靜脈通路。并于麻醉誘導前20 min 靜脈注射注射用帕瑞昔布鈉（湖南科倫制藥有限公司，國藥準字H20173309，規格為每支以帕瑞昔布鈉計20 mg）40 mg；觀察組患者加用鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規格為每支按右美托咪定計2 mL ∶200 μg）0.6 μg／kg，靜脈泵入，維持至手術結束。兩組患者給予相同麻醉誘導方案：咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031071，規格為每支5 mL ∶5 mg）0.1 mg／kg，注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315，規格為每支以瑞芬太尼計2 mg）4 μg／kg，注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規格為每支以順阿曲庫銨計5 mg）0.2mg／kg，丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20143369，規格為每支50 mL ∶1 g）2 mg ／ kg。誘導成功后給予氣管插管，連接麻醉機，調整呼吸參數：吸呼比1 ∶2、潮氣量8 ～10 mL／kg、呼吸頻率12 ～18 次／分、呼氣末二氧化碳分壓維持在30 ～40 mmHg。兩組患者均給予相同麻醉維持方式：注射用鹽酸瑞芬太尼0.3 μg／（kg·min）、丙泊酚乳狀注射液5 mg／（kg·h），術畢前15 min 停止用藥。術畢均給予靜脈自控鎮痛泵：枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格為每支以C22H30N2O2S 計2 mL ∶100 μg）2 μg／kg、注射用鹽酸托烷司瓊（西南藥業股份有限公司，國藥準字H20060470，規格為每支以托烷司瓊計5 mg）10 mg，舒芬太尼首次負荷量為0.1 μg／kg，每次追加劑量為1.0 mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標

精神狀態：于術前1 d 及術后1，3，7 d 采用簡易精神狀態量表（MMSE）[5]評價認知功能，內容包括計算、記憶、運用、定向、語言、視空間、注意力7 個維度，滿分30分，分數越高，其精神狀況越好。

炎性因子水平：于術前及術后1 d 抽取患者肘靜脈血3 mL，以離心半徑10 cm，3 500 r／min 離心10 min，分離得血清。采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素1β（IL-1β）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒均購自深圳晶美生物工程有限公司，嚴格按說明書操作。

免疫功能：采用流式細胞儀，行直接免疫熒光標記術測定CD4＋和CD8＋，并計算CD4＋／ CD8＋。

安全性：記錄患者治療過程中不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表5。

3 討論

髖關節置換術多用于老年患者，老年患者的自身調節能力較差，圍術期的劇烈疼痛感、緊張焦慮情緒及應激反應極易引起其他組織器官連續性病變[6]。近年來，超前鎮痛逐漸被骨科大型手術術者接受，該類鎮痛模式是指在圍術期早期予以鎮痛藥物，通過阻止中樞神經及外周敏感化而降低機體疼痛度[7]。帕瑞昔布鈉進入人體后在肝中被羧酸酯酶水解為伐地昔布，伐地昔布可通過阻斷花生四烯酸合成前列腺素而產生抗炎鎮痛作用。由于髖關節置換術患者的疼痛來源機制復雜，如心理因素、神經性、創傷性、炎性疼痛等，單一的鎮痛藥物效果有限，多藥聯合鎮痛已逐漸成為主流[8]。多藥聯合鎮痛是采用不同作用機制的鎮痛藥物，使鎮痛藥物從不同靶位和不同時相緩解機體疼痛度，發揮更有效的鎮痛作用[9]。

表2 兩組患者MMSE 評分比較（ ± s，分）

表2 兩組患者MMSE 評分比較（ ± s，分）

注：與本組術前1 d 比較，*P ＜0.05；與本組術后1 d 比較，＃P ＜0.05；與本組術后3 d 比較，＆P ＜0.05。

組別對照組（n ＝61）研究組（n ＝62）t 值P 值術前1 d 29.22±0.41 29.25±0.49 0.368 0.714術后1 d 24.69±1.63*26.20±1.57*5.233 0.000術后3 d 26.24±1.53＃27.73±1.65＃5.191 0.000術后7 d 27.35±0.31＃＆29.17±0.38＃＆29.079 0.000

表3 兩組患者炎性因子水平比較（ ± s，ng／L）

表3 兩組患者炎性因子水平比較（ ± s，ng／L）

注：與本組術前比較，*P ＜0.05。表4 同。

組別IL-6 TNF-α IL-1β對照組（n ＝61）研究組（n ＝62）t 值 P 值術前46.37±7.83 46.13±6.14 0.189 0.850術后1 d 63.08±8.34*52.27±7.20*7.699 0.000術前14.27±2.27 14.33±2.15 0.151 0.881術后1 d 27.37±2.26*19.74±2.54*17.590 0.000術前7.05±1.78 7.11±1.45 0.205 0.838術后1 d 11.61±1.42*8.85±1.89*9.145 0.000

表4 兩組患者免疫功能指標比較（ ± s）

表4 兩組患者免疫功能指標比較（ ± s）

＋組別CD4＋（%） CD8＋（%） CD4＋／ CD8對照組（n ＝61）研究組（n ＝62）t 值 P 值術前35.24±4.61 35.19±5.54 0.054 0.957術后1 d 26.95±4.01*31.34±3.85*6.194 0.000術前29.58±4.31 29.32±4.09 0.343 0.732術后1 d 29.84±3.97 30.17±4.91 0.409 0.683術前1.19±0.23 1.20±0.26 0.226 0.822術后1 d 0.90±0.12*1.04±0.19*5.225 0.000

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%）]

認知功能障礙在老年患者術后十分常見，發生率高達50%[10]。本研究結果顯示，研究組術后1，3，7 d 的MMSE 評分均明顯高于對照組，表明復合麻醉超前鎮痛可有效保護患者的術后認知功能。分析其原因，帕瑞昔布鈉可通過改變花生四烯酸的代謝途徑，減少氧自由基、前列腺素類物質的生成，發揮腦保護作用[11]。而右美托咪定作用于藍斑核內、脊髓后角α2受體，調節腎上腺素水平，達到抗傷害的效果，同時還可作用于外周及中樞，達到抗交感活性的目的[12]。白宇光等[13]認為，右美托咪定發揮腦保護作用的機制在于促進星形膠質細胞對谷氨酸鹽的代謝，減弱其神經代謝。手術作為強烈的應激源，可刺激機體IL-6，TNF-α，IL-1β 等炎性因子水平迅速升高，給機體帶來嚴重的炎性損傷。此外，在手術及麻醉藥物影響下，常存在術后免疫功能下降現象。本研究中2 種麻醉方式均可對炎性應激、免疫功能產生一定影響，但聯合用藥超前鎮痛的影響相對更輕。分析原因，帕瑞昔布鈉作為特異性COX-2 抑制劑，可通過抑制COX-2 而下調海馬部位的炎性因子水平。右美托咪定可通過激活α2腎上腺素能受體，抑制交感興奮，并激活膽堿能抗炎通路，下調炎性因子水平。本研究中復合麻醉用藥，可有效鎮痛，抑制傷害性刺激誘發的各種應激反應，通過影響腎上腺素受體介導的信號通路或降低巨噬細胞活性等途徑減輕機體免疫抑制[14]。兩組患者不良反應發生率比較無顯著差異，這可能是由于聯合用藥可減少麻醉劑和阿片類藥物的用量及改善術后鎮痛效果，進而有效減小不良反應[15]。

綜上所述，帕瑞昔布鈉復合右美托咪定超前鎮痛用于老年髖關節置換術，可有效減輕患者認知功能、炎性反應、免疫功能的損傷。