氟伏沙明聯合認知行為治療青少年抓痕障礙臨床觀察*

王敏建，冉曼利，蔣國慶

（重慶市精神衛生中心，重慶 401147）

抓痕（皮膚搔抓）障礙（SPD）基本特點是患者反復搔抓自己的皮膚，反復嘗試減少或停止皮膚搔抓，且引起了臨床意義的痛苦。SPD 可在不同年齡段出現，通常起病于青少年，與青春期的開始時間一致，75%見于女性。若不經治療，可能持續數年，且易共患其他疾病，如拔毛癖、抑郁障礙等，嚴重影響患者的社會功能[1]。關于SPD 的治療尚無指南和專家共識[2]，國內外研究資料有限，美國《精神疾病統計與分類手冊（第5 版）》（DSM-5）將其歸入強迫及相關障礙，該歸類為治療提供了方向。本研究中探討了抗抑郁藥物聯合認知行為治療SPD 的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：12 歲≤年齡＜18 歲；符合DSM-5 抓痕（皮膚搔抓）障礙的診斷標準；耶魯布朗強迫癥狀量表（Y-BOCS）評分不低于16 分；既往從未使用任何抗抑郁藥物、抗精神病藥物和抗癲癇藥物等治療；聯合瑞文測試和社會適應能力提示智力正常；血尿常規、心電圖和肝功能均無異常。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者監護人簽署知情同意書。

排除標準：重大心、肝、腎疾病，自身免疫系統疾病，癲癇等疾病；共患雙相障礙和精神分裂癥等嚴重精神疾病。

病例選擇與分組：選取醫院2018 年1 月至2019 年3 月確診的抓痕障礙患者34 例，隨機分為對照組和研究組，各17 例。研究過程無患者脫落。對照組中，男4 例、女13 例，平均年齡（14.18 ± 1.41）歲；研究組中，男5 例、女12 例，平均年齡（14.89±1.56）歲。兩組患者平均年齡和性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用前瞻性研究方法。兩組患者均予口服馬來酸氟伏沙明片（麗珠集團麗珠制藥廠，國藥準字H20058921，規格為每片50 mg）治療，根據患者的病情、年齡和體質量，起始劑量可為25 或50 mg／d，再據其病情和有無不良反應選擇是否逐漸加量，治療12 周。研究組患者聯合認知行為治療（CBT）[3-4]，首先建立良好的治療關系，促進患者的治療主動性，采用松弛訓練、想象暴露、實際情景暴露等技術，重點改變患者的非理性認知，用健康合理的行為方式代替不合理的行為方式；教會患者認識到抓痕行為是減輕焦慮和負性情緒的手段，學習以非抓痕的方式應對誘發焦慮的情景；每周1 次，每次50 min，共治療12 周。

1.3 觀察指標

強迫癥狀：每例患者均由2 名精神科醫師采用盲法以Y-BOCS[5]評價患者強迫癥狀程度，共10 個單項，第1 ～5 項針對強迫思維；6 ～10 項針對強迫行為；每單項以0 ～4 級評分。癥狀嚴重程度分級，≤7 分為亞臨床狀態，8 ～15 分為輕度，16 ～23 分為中度，24 ～31 分為重度，32 ～40 分為極重度。

抑郁癥狀：Kovacs 兒童抑郁量表（CDI）評價7 ～17 歲患者的抑郁癥狀[6]，共27 個條目，每條目3 個等級，0 級為抑郁癥狀最輕（0 分），2 級為抑郁癥狀最重（2 分），1 級為介于兩者之間，滿分54 分，分數越高表示抑郁癥狀越重。

病情嚴重程度：以臨床療效總評價量表（CGI）中的病情嚴重程度分量表（SI）評價，采用0 ～7 分共8 級評分，0 分為無病，1 分為基本無病，2 分為極輕，3 分為輕度，4 分為中度，5 分為偏重，6 分為重度，7 分為極重。

安全性：以副反應量表（TESS）評定患者的藥物副作用。檢測實驗室指標。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1 至表3。對照組與研究組平均劑量相當[（110.29±39.59）mg／d 比（85.29±36.51）mg／d，t＝1.914，P＝0.065]。參照成人TESS 量表于治療4 周和治療12 周進行評定，治療4 周和12 周后對照組與研究組 的TESS 量 表 評 分 均 相 當[（2.35±1.87）分 比（2.27±1.90）分，t＝0.124，P＝0.902；（1.62±1.24）分比（1.46±1.05）分，t＝0.406，P＝0.687]。個別患者出現輕度嗜睡和納差，僅予減劑量處理。兩組患者血常規、尿常規、心電圖和肝功能均未見明顯異常。

3 討論

美國社區流行病學調查研究顯示，SPD 發病率為1.4% ～5.4%，我國缺乏該病的流行病學調查。SPD 起病慢，如不治療，患者的痛苦感會很明顯，遷延不愈，且共患其他精神疾病的可能性也隨之增加，越來越多的臨床工作者也在尋求治療SPD 的方案[7-9]。

目前關于SPD 的治療，多為散在小樣本報道[10-12]，缺乏相關指南和專家共識，國外學者先后嘗試以抗抑郁藥物如5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、抗癲癇藥物、抗精神病藥物等進行治療。TURNER 等[13]報道文拉法辛聯合阿立哌唑片聯合治療，JAFFERANY 等[14]報道采用妥泰（托吡酯）治療，均取得較好效果。也有部分學者對藥物治療持謹慎態度，建議SPD 一線治療應采用CBT[15]。JONES 等[7]報道了藥物聯合CBT 有效治療抓痕障礙和拔毛癖。但以上研究均存在樣本量小、隨訪時間短等不足。

表1 兩組患者Y-BOCS 評分比較（ ± s，分，n ＝17）

表1 兩組患者Y-BOCS 評分比較（ ± s，分，n ＝17）

組別對照組研究組t 值P 值治療前29.56±8.12 30.27±7.94 0.258 0.798治療4 周后25.79±6.89 23.47±4.89 1.132 0.266 F 值P 值治療12 周后21.52±5.07 18.55±3.36 3.103 0.004 5.93 17.98 0.005 0.000

表2 兩組患者CDI 評分比較（ ± s，分，n ＝17）

表2 兩組患者CDI 評分比較（ ± s，分，n ＝17）

組別對照組研究組t 值P 值治療前33.73±14.84 32.98±12.57 0.159 0.875治療4 周后28.49±10.73 25.02±8.79 1.032 0.310治療12 周后22.30±7.84 15.83±5.13 2.847 0.008 F 值P 值4.21 14.36 0.021 0.000

表3 兩組患者SI 評分比較（ ± s，分，n ＝17）

表3 兩組患者SI 評分比較（ ± s，分，n ＝17）

組別對照組研究組t 值P 值治療前5.87±0.93 5.92±0.86 0.130 0.897治療4 周后5.21±1.03 4.55±0.90 1.990 0.055治療12 周后4.08±0.97 2.24±0.75 6.187 0.000 F 值P 值14.58 83.53 0.000 0.000

氟伏沙明屬SSRIs 類藥物，已被許可用于8 歲及以上強迫障礙患者的治療且效果較好[16]，氟伏沙明聯合CBT 治療強迫癥療效良好[17]。ARNOLD 等[18]1999 年率先報道了使用氟伏沙明治療抓痕障礙，治療12 周發現Y-BOCS 量表評分明顯下降，患者自我報告抓痕行為明顯減少，但用漢密爾頓抑郁量表評價未發現抑郁情緒明顯改善，認為氟伏沙明治療抓痕障礙有效，但抓痕障礙與心境狀態關系可能不密切，與本研究結果不一致。LUCA 等[19]研究認為，氟伏沙明聯合小劑量抗精神病藥物治療效果優于單用氟伏沙明或抗癲癇藥物治療。本研究結果顯示，單用氟伏沙明治療12 周各量表評分較治療前有明顯改善，聯合治療4 周后各量表評分較治療前有明顯改善，可見聯合治療起效快于單獨藥物治療。且研究組治療12 周后各量表評分均明顯低于對照組，可見聯合治療效果優于單藥治療，對抓痕本身和患者的情緒均有改善。

綜上所述，氟伏沙明聯合治療CBT 青少年抓痕障礙療效優于單用氟伏沙明。但本研究樣本量較少，且隨訪時間僅12 周，關于SPD 治療尚需擴大樣本量、增加隨訪時間、增加藥物等進行進一步研究。