某院口服抗凝藥使用現(xiàn)狀及安全性評價*

陳 敏，萬建偉，熊彩虹，李玉姝

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬周浦醫(yī)院藥劑科，上海 201318）

作為迄今使用最多的防治血栓性疾病的口服抗凝藥（OAC），華法林如同一把“雙刃劍”，一方面，其療效確切、作用時間長、服用方便、價格低廉，可預(yù)防及治療深靜脈血栓、肺栓塞、心房顫動（房顫）、瓣膜性心臟病、人工瓣膜置換術(shù)后、心肌梗死等引發(fā)的血栓栓塞并發(fā)癥；另一方面，其治療窗窄，療效易受患者年齡、體質(zhì)、飲食習(xí)慣、服用藥物、基因亞型等諸多因素影響，個體差異大，需規(guī)律監(jiān)測凝血功能和反復(fù)調(diào)整劑量才能達(dá)到預(yù)期治療效果[1-4]。近年來，口服非維生素K 拮抗劑抗凝藥（NOAC）的臨床應(yīng)用越來越多，NOAC 與華法林抗凝效果相當(dāng)，出血事件更少，且不需定期監(jiān)測凝血功能，但兩者成本-效用優(yōu)劣仍存在爭議[5-6]。本研究中回顧性調(diào)查了我院患者華法林與NOAC 的使用現(xiàn)狀（我院NOAC品種主要包括利伐沙班和達(dá)比加群酯，下文關(guān)于NOAC 的數(shù)據(jù)及分析均僅涉及此兩藥），同時評價兩者的抗凝治療安全性，為抗凝藥物的合理使用提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集2016 年1 月至2018 年12 月開具OAC 的病歷資料并進(jìn)行回顧性分析，收集抗凝相關(guān)信息，包括患者的年齡、性別、就診科室、服用抗凝藥物種類等，記錄患者服用抗凝藥物的時間，適應(yīng)證，出血、卒中、體循環(huán)栓塞事件發(fā)生情況，花費(fèi)成本等信息，不良事件（包括卒中或體循環(huán)栓塞、大出血事件、小出血事件）發(fā)生率、再住院率及再次住院相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。使用Excel 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計與分析。

圖1 2016 年至2018 年OAC 總體使用趨勢

圖2 2016 年至2018 年OAC 費(fèi)用變化趨勢

2 結(jié)果

2.1 OAC 使用現(xiàn)狀

3 年間，我院服用OAC 的患者逐年增多，華法林使用量占比雖逐年下降，但仍是OAC 的主要藥物。詳見圖1。OAC 使用金額呈逐年上升趨勢。同時，我院抗凝患者的人均支出也逐年上升，其中使用華法林患者的人均費(fèi)用基本保持不變，而使用NOAC 患者的人均費(fèi)用逐年降低。2016 年使用NOAC 患者的人均藥費(fèi)約為使用華法林患者的13 倍，2017 年、2018 年分別降為9 倍、5 倍。詳見圖2。

2.2 OAC 的安全性評價

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)及電話隨訪，設(shè)計OAC 安全性評價表（如表1），收集患者發(fā)生不良事件次數(shù)、再入院率及再入院相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用等。結(jié)果見表2?？梢姡以悍萌A法林抗凝治療患者的再入院率及大出血事件發(fā)生率相對NOAC 較高，而預(yù)防小出血事件發(fā)生率及卒中或體循環(huán)栓塞的有效性與NOAC 相似。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，我院使用抗凝藥物的患者數(shù)及使用金額均逐年增長，其中華法林使用構(gòu)成比逐年下降，但目前仍是大部分抗凝治療患者的選擇。在使用金額方面，使用NOAC 的患者人均費(fèi)用較高，但逐年降低且趨于穩(wěn)定，使用華法林的患者人均費(fèi)用較低且基本穩(wěn)定。另外，本研究中通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、藥學(xué)門診及電話隨訪等多種方式，收集患者不良事件和再住院發(fā)生情況，以評估OAC 的安全性，結(jié)果顯示，我院服用華法林抗凝治療的患者再入院率及大出血事件發(fā)生率較NOAC 高，而預(yù)防小出血事件及卒中或體循環(huán)栓塞的有效性與NOAC 相似。

我院使用NOAC 的患者占比顯著增長，這主要是由于NOAC 的療效逐漸得到證實(shí)[6-8]，相關(guān)的抑制劑逐漸被研究出來，安全性與有效性逐漸被證實(shí)，且與華法林相比，服用NOAC 無需監(jiān)測凝血功能，更方便。根據(jù)相關(guān)預(yù)測，使用患者數(shù)很可能會進(jìn)一步增加[9]。對于劑量調(diào)整困難、抗凝指標(biāo)不穩(wěn)定或無法實(shí)現(xiàn)規(guī)律抗凝監(jiān)測的患者，NOAC 是更安全的選擇[10]。然而，NOAC 價格較高，對華法林治療穩(wěn)定的患者，換成NOAC 治療并未得到更大獲益[11]。

本研究的局限性在于，僅采用回顧性數(shù)據(jù)分析模式，利用我院處方數(shù)據(jù)對OAC 的使用情況進(jìn)行分析，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)及電話隨訪對不良事件發(fā)生率等安全性數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患者口述信息的真實(shí)性無從驗(yàn)證，且部分門診患者信息不全，無法電話隨訪、分析。因此，進(jìn)行安全性分析的患者數(shù)量較服用OAC 患者數(shù)量少，今后需設(shè)計更嚴(yán)密的隨訪跟蹤模式，及時記錄，進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)的完整性和時效性。

表1 OAC 安全性評價表

表2 華法林與OAC 致再入院率及不良事件發(fā)生率比較（%）