醫院門診合理用藥臨床決策支持系統的構建與實施*

李瑞榮，辛海莉，孫 艷

（中國人民解放軍總醫院藥學部門診藥房，北京 100853）

臨床決策支持系統（CDSS）是專門為醫療機構設計的提供支援服務的管理系統[1]。CDSS 研究可追溯至20 世紀50 年代末開發的獨立式人工智能系統，如LEDLEY和LIRD 等早期開發的各種醫學診斷輔助系統。猶太大學等研究機構開發的基于知識框架技術和專用開發語言的HELP 綜合CDSS。CDSS 借助電腦巨大的儲存和處理能力，通過現場及時的診療決策支持，可有效影響臨床行為，是減少醫療過失的重要手段[2-4]。藥師是連接醫師與患者的橋梁，不僅需幫助醫師彌補工作疏漏，還肩負著指導患者正確、安全用藥的責任，以達到防病及增加患者用藥依從性的目的[5]。為保障患者的安全用藥，提升藥學服務質量，我院以合理用藥智能管理系統V1.0 為基礎，構建了醫院的門診合理用藥CDSS（包括知識庫、即時通信系統和處方點評系統等），實現了用藥的事前審核、實時干預和事后點評。現報道如下。

1 方案

1.1 知識庫的完善

根據醫院實際情況，對CDSS 知識庫審核規則進行優化，由廠家工程師調取門診處方系統自動審核數據，以藥品說明書、《新編藥物學（第17 版）》《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》及相關指南和專家共識為依據，按責任藥師初審、臨床藥師復審、專家終審的流程設計，建立一個適合我院實際情況的CDSS知識庫。

1.2 知識庫的應用

將合理用藥軟件嵌入醫師工作站，醫師在開具處方時，若出現不合理用藥情況，將視處方問題嚴重程度給予提示或攔截。醫師根據提示內容，做修改或堅持原方案處理；改造藥師工作站，在藥師審核界面顯示患者基本信息、用藥信息，內置藥品說明書、中國藥典、藥物禁忌等參考信息，藥師根據發藥界面顯示的審核要點，快速審核處方。界面詳見圖1 和圖2。

1.3 即時通信機制的建立

試點建立醫師和藥師的即時通信機制，藥師可直接就處方問題給醫師發送制式電子聯絡信或其他溝通內容。電子聯絡信包含患者的就診信息、處方正文內容、問題描述內容和處方審核意見等，勾選便捷。聯絡信內置統計功能，可對常見不合理用藥的藥品品種、出現的科室、涉及醫師等各種信息進行歸納和總結。電子聯絡信使藥師與醫師的溝通更便捷、高效，避免患者往返于診室和藥房之間，縮短取藥時間[6]，可提高藥師處方干預率和成功率，規避醫療風險。界面詳見圖3。

圖1 醫師工作站審核界面

圖2 發藥界面顯示實時審核結果

圖3 電子聯絡信界面

1.4 軟件輔助下的全處方點評

處方點評是醫院持續改進醫療質量和管理藥品臨床應用的重要組成部分，是提高處方質量、規范醫療行為、促進合理用藥的重要措施，是調查不合理用藥的重要手段[7]。點評小組每月按已確定的抽樣法抽取處方，門急診處方的抽樣率不少于處方總量的1‰。我院每月人工抽取紙質處方不少于200 份，按相關法規及規范逐一審核后，將處方信息和審核結果手工錄入《處方點評工作表》，進行人工計算。完成1 份高質量處方點評至少需要2 個工作日。

為提高處方點評效率和質量，對合理用藥軟件處方點評模塊進行了改造。藥師查看點評結果，系統按《處方點評工作表》格式生成Excel 表格，并自動統計指定的藥品種類（如激素、血液制品）。

2 效果

2.1 知識庫修改效果

修改后，處方審核假陽性率下降了50.66%。詳見表1。

表1 CDSS 知識庫修改前后假陽性率比較（%）

2.2 處方審核效果

系統主動攔截醫師處方，返回醫師修改，醫師堅持原方案則由藥師繼續進行人工審核。選取醫院2019 年5 月20 日至26 日的處方與2018 年同期比較，可看出系統主動攔截的問題數、實際處方問題數及聯絡信均減少，知識庫日趨完善，有利于保障患者的用藥安全。詳見表2。

表2 CDSS 知識庫修改前后處方審核效果比較

2.3 處方點評系統運用情況

實施CDSS 輔助下的全處方，提高了處方點評的質量和效率。與原有處方點評模式比較，CDSS 處方點評模塊抽樣快速，審核便捷，并能實時查看患者檢查、檢驗信息，將處方點評與患者臨床情況結合，便于客觀、全面地分析用藥合理性。同時，便于查詢、統計高頻問題，有利于分析原因，以便有針對性地解決問題。

3 討論

CDSS 貫穿合理用藥全過程，處方經系統輔助審核，醫師、藥師即時通信修改，事后處方點評。CDSS 可作為醫務人員知識的補充，提高工作效率，降低工作強度，改善臨床干預效果，規范醫師處方行為，為藥師處方審核起到輔助作用[8-10]。

隨著CDSS 知識庫的不斷完善和優化，信息化軟件作為有效工具，可為醫師和藥師提供更專業、更全面的用藥信息，在醫師工作站的應用，相當于為醫師用藥增加了一道安全屏障，在減少不合格處方等方面起到了積極作用[11-14]。如阿糖胞苷和阿糖腺苷易混淆，如誤開，系統將提示適應證不適宜，直接攔截用藥錯誤。

CDSS 應用于藥師工作站和即時通信機制提高了藥師審核處方的效率，提升了患者的滿意度，保障了安全、合理用藥[9]。處方審核模式改變后，藥師能在軟件輔助下，查詢患者檢查、檢驗等詳細信息點評，能更了解處方用藥情況，重點分析問題集中的藥品和開方醫師等信息，有利于提升處方質量。

醫院藥劑管理模式的轉變，可降低醫療事故發生率，保障用藥安全，保證醫師專心于診斷治療。藥師則深入臨床，在合理用藥方面為醫師當好參謀，在藥事管理方面對患者充分指導[15-16]。CDSS 在我院開發應用時間尚短，需與醫務工作者不斷磨合，遇到任何專業性或操作使用的問題，負責人應積極配合解決，提高使用者的接受程度，讓CDSS 真正成為醫務工作者的有力支持。