1 例新型冠狀病毒肺炎中西藥聯合治療臨床實踐*

劉少華，王雨來，蘭 艷，盧 振，張 松，龍 坤

（鄂東醫療集團黃石市中心醫院·湖北理工學院附屬醫院藥學部，湖北 黃石 435000）

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）的宿主和中間宿主尚未完全確定，其主要傳播途徑為飛沫、人體接觸、氣溶膠等經呼吸道、皮膚黏膜等部位侵入人體[1]。中醫認為，新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）屬溫病“濕濁毒疫”范疇，病因為感受了“濕性濁毒”和“疫癘之邪”[2]。針對此次暴發的新冠肺炎疫情，習近平總書記在2020 年1月25 日召開的中共中央政治局常務委員會會議上強調，要不斷完善診療方案，堅持中西醫結合，盡快明確診療程序、有效治療藥物、重癥患者的搶救措施。國家衛生健康委員會亦發文強調，面對新冠肺炎臨床診療中的關鍵問題和瓶頸問題，應不斷優化完善中西醫結合診療方案，篩選確定有效的中藥方劑和中成藥，充分發揮中西藥結合的優勢，力求輕癥患者盡早治愈，重癥患者減少向危重癥轉變，最大程度降低病死率[3]。我院積極響應，對接診的新冠肺炎患者，及時分析其臨床癥狀，討論中西醫診療方案，尋找對癥的中西藥，并制訂中西藥聯合治療方案，取得了較好的臨床療效。現對黃石市首例治愈出院的新型冠狀病毒肺炎患者的藥物治療方案及療效報道如下。

1 現病史及診療經過

患者，男，30 歲，因“發熱2 d”于2020 年1 月21 日至黃石市中心醫院門診治療，咽拭子流感病毒抗原檢測（甲型、乙型）顯示陰性，肺部CT 示右肺下葉間質性感染，診斷“病毒性肺炎？”當即轉入醫院感染內科進一步住院診治。訴發病前一直在武漢市漢口區工作，于1 月20 日返回黃石。2 d 前無明顯誘因出現發熱，體溫最高38.9 ℃，自行口服“布洛芬”及“頭孢呋辛”，發熱癥狀未見明顯緩解，有咽痛，少許干咳，輕微乏力，無胸悶喘息、頭暈頭痛、鼻塞流涕、心悸胸痛、腹痛腹瀉等癥狀。體格檢查示體溫38.2 ℃，脈搏90 次／分，呼吸20 次／分，血壓120／70 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），神清，精神可，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗、未聞及明顯干濕羅音，舌質淡紅，舌薄白，脈數，余無明顯異常。

入院診斷：中醫診斷為發熱，風熱犯肺癥；西醫診斷為病毒性肺炎。

用藥醫囑：西醫給予注射用頭孢曲松鈉2 g ＋0.9%氯化鈉注射液250 mL 靜脈滴注、1 日1 次，磷酸奧司他韋膠囊75 mg 口服、1 日2 次；中醫給予感染科感染1號方，組方為桑葉12 g，菊花12 g，連翹12 g，桔梗6 g，薄荷6 g，蘆根6 g，甘草6 g，杏仁3 g，3 劑，1 日1 劑，水煎400 mL，分早晚2 次空腹溫服。

1 月22 日，血常規示白細胞計數5.38 g／L，嗜酸性細胞計數0.01 g／L（↓）。血沉28.00 mm／h（↑）。腎功能＋電解質示乳酸脫氫酶262 U／L（↑），其余呼吸道病原體9 項、EB 病毒DNA、糞便常規、尿常規、凝血6 項、肝功能均無明顯異常。體格檢查示體溫38.1 ℃，脈搏92 次／分，呼吸22 次／分，血壓118／72 mmHg，余同前日。用藥方案同前。

1 月24 日，體溫38.3 ℃，余癥狀及體征基本同前。新型冠狀病毒RNA 檢測呈陽性。更正診斷：中醫診斷為濕瘟，濕邪郁肺；西醫診斷為病毒性肺炎（新型冠狀病毒感染）。用藥醫囑：停用頭孢曲松鈉、磷酸奧司他韋、感染科感染1 號方；西藥加用注射用重組人干擾素α-2b 500 萬U ＋0.9%氯化鈉注射液2 mL、霧化吸入、1 日2 次，利巴韋林注射液1.2 g ＋0.9% 氯化鈉注射液250 mL、靜脈滴注、1 日2 次，鹽酸阿比多爾片0.2 g、口服、1 日2 次；中成藥及中藥加用連花清瘟顆粒6 g、口服、1 日2 次，冠狀病毒方（麻黃6 g，杏仁6 g，草果10 g，檳榔6 g，蟬蛻9 g，連翹10 g，蒼術10 g，桔梗10 g，黃芩10 g，牛蒡子9 g，生甘草6g ），1 日1 劑，水煎200 mL，分早晚2 次空腹溫服。

1 月27 日，患者無發熱，干咳、乏力癥狀較前緩解，舌質淡紅，苔淡白，脈濡，余基本同前。繼續前述用藥方案。

1 月30 日，患者無發熱，一般癥狀及體征可。復查新型冠狀病毒RNA 為陰性。

2 月1 日，患者無發熱，一般癥狀及體征可。再次復查新型冠狀病毒RNA 為陰性。肺部CT 檢查結果與1 月21 日相比，右肺下葉感染范圍較前縮小。

2 月2 日，患者病情較前明顯好轉，經市級新冠肺炎診治組專家會診，準予出院。

2 臨床診斷分析

根據湖北省新冠肺炎診斷標準[4]（圖1），患者在武漢工作期間發病，符合流行病學史第1 條；有發熱及干咳等臨床癥狀，發熱第2 天（1 月21 日）查血常規白細胞正常，符合臨床表現第1 條及第2 條；肺部CT 檢查示右肺下葉間質性感染，符合臨床診斷病例標準；輔助檢查（1 月24 日）示新型冠狀病毒RNA 檢測陽性，符合病原學證據第1 條。綜合分析，該患者被診斷為新冠肺炎確診病例。

3 中西藥結合治療方案及藥學監護

3.1 確診前

西藥：入院醫囑給予頭孢曲松、磷酸奧司他韋。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（以下簡稱《診療方案》）指出，避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯用廣譜抗菌藥物。結合患者臨床表現及實驗室檢查結果，無明顯細菌感染特征，建議不必給予頭孢曲松。奧司他韋是一種通過抑制甲型、乙型流感病毒表面神經氨酸酶而阻止病毒顆粒釋放，中斷病毒生命周期的有效抗流感病毒藥物，只對流感病毒發揮抑制作用，對冠狀病毒、鼻病毒、腺病毒等其他病毒無效[5]。雖然患者門診查流感病毒抗原檢測（甲型、乙型）顯示陰性，其檢查為咽拭子取樣，存在一定的假陰性風險，在患者感染病毒類型未確定前，經驗性給予奧司他韋可。

中藥：感染1 號方。方中桑葉具有疏散風熱、清肺潤燥等功效，與菊花、連翹、薄荷、桔梗等同用，可用于風熱感冒，或溫病初起，溫熱犯肺，發熱、咽癢等癥。蘆根具有清熱生津、除煩利尿的功效，與桑葉、菊花、杏仁、甘草等同用（如桑菊飲），可用于治療風熱咳嗽（《溫病條辨》）。患者入院時中醫診斷為風熱犯肺癥，有發熱、干咳等癥狀，應用感染1 號方對癥治療合理。

圖1 湖北省新冠肺炎診斷流程圖

3.2 確診后

西藥：停用頭孢曲松、奧司他韋，加用重組人干擾素α-2b、利巴韋林、阿比多爾。阿比多爾主要用于治療甲型、乙型流感病毒導致的上呼吸道感染，目前暫無臨床研究證據顯示其對冠狀病毒有效，因此建議可不用。I 型干擾素主要包括干擾素ɑ，β，κ，λ 等，ɑ-干擾素具有廣譜抗病毒和免疫調節作用，通過與人體細胞表面的受體結合，影響細胞代謝過程，抑制病毒RNA 和蛋白質的合成，在嚴重急性呼吸綜合征（SARS）和中東呼吸綜合征（MERS）的治療中，干擾素聯合療法已得到廣泛應用[6]。干擾素聯合利巴韋林抗病毒方案也被《診療方案》推薦，可試用ɑ-干擾素霧化吸入，或加用利巴韋林（成人首劑4 g，其后1.2 g 或8 mg／kg，每8 h 1 次）。重組人干擾素α-2b 和利巴韋林聯用合理，但利巴韋林的用法用量建議參照《診療方案》要求調整。

中藥：連花清瘟顆粒具有清瘟解毒、宣肺泄熱等功效，作為《診療方案》推薦防治新冠肺炎的中成藥之一，選用合理。冠狀病毒方中，麻黃具有宣降肺氣、散邪宣肺等功效，常與杏仁、甘草配伍，即三拗湯[《太平惠民和劑局方》（簡稱《和劑局方》]，用于治療肺氣失宣之咳喘；蟬蛻具有疏散風熱、利咽開音等功效，與牛蒡子、連翹等同用，可用于風熱火毒上攻之咽喉疼痛等癥；蒼術具有燥濕健脾、祛風散寒功效；黃岑具有清熱燥濕、瀉火解毒功效等[7]。中醫認為，此次新型冠狀病毒是具有“濕邪”與“陰寒”屬性的“濕性濁毒”，“濕為陰邪，易傷陽氣”是濕邪陰寒的基本特點。尤其是疾病早期，應以宣肺、分消走泄為法，“透風于熱外，滲濕于熱下”（《外感濕熱篇》），因熱利導，辨證用藥[8]。冠狀病毒方集合疏散風熱、祛風散寒、宣肺泄熱、散邪宣肺、宣肺利咽等多種功效，針對新型冠狀病毒特點，以宣肺透邪、健脾化濁治法，達到了有效防治新冠病毒的目的。

4 思考

中醫學是整體醫學，“融合觀、人文觀”是現代中醫的基本優勢。國家衛生健康委員會《診療方案》指出，從中醫藥理論角度，新冠肺炎屬中醫“疫病”范疇，源于感受了疫戾之氣。“疫氣”泛指一類具有強烈傳染病和致病性的外感病邪[9]。中藥作為我國具有數千年歷史的傳統疾病治療藥物，在整個中醫治療過程中占據重要地位。針對此次新冠肺炎，中藥不僅可起到快速退熱、緩解癥狀、調節機體免疫力的作用，還能有效降低輕癥向重癥轉化、危重癥患者死亡等風險[10]。在新冠肺炎的醫學檢查方法、治療分期及風險評估等方面，西醫對中醫藥防控新冠肺炎診療方案的制訂參考價值很大[11]。但目前諸多抗病毒藥物如阿比多爾、洛匹那韋／利托那韋、磷酸氯喹等均無完整的體內臨床研究證實對新型冠狀病毒有效，診療方案及專家共識等對抗病毒藥物治療也僅建議“試用”。中醫藥針對新冠肺炎的預防、治療、后期恢復調攝等多個層面的不同環節，聯合西醫診療方法、試用抗病毒藥物等手段，中西醫結合治療的有效性和安全性也正在被越來越多的臨床研究論證[12]。期待后續研究證明，中西藥聯合治療新冠肺炎能起到重要和積極的效果。

特別需要說明的是，新冠肺炎屬自限性疾病，目前沒有特效藥，治療方案可選擇中西藥聯合，用中醫藥治療原理祛邪扶正固本，提高人體免疫力，依靠人體產生免疫抗體，結合《診療方案》推薦試用ɑ-干擾素、利巴韋林等西藥進行抗病毒治療。無論是臨床指南、專家共識，還是診療方案，都不是一成不變的，更不能讓醫師的臨床治療思維受到局限。

本臨床案例僅以黃石市首例新冠肺炎治愈出院患者的治療過程及效果為例，闡述中西藥聯合治療的重要性，并非強調本方案為治療新冠肺炎確切、有效的治療方案。臨床醫師應根據當地疫情特點和氣候、地域差異等，結合患者個體差異，遵循中醫辨證論治原則，參考應用。