血清hs-CRP、TGF-β和TLR4水平對(duì)兒童急性細(xì)菌性肺炎的臨床診斷價(jià)值

楊德彬 馮日昇 王玲玲 郭燕軍

急性細(xì)菌性肺炎是臨床兒科常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，患兒因細(xì)菌感染導(dǎo)致體內(nèi)炎性反應(yīng)加劇，同時(shí)患兒的肺功能受到危害，主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱等癥狀，若不及時(shí)控制可導(dǎo)致驚厥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，由于兒童肺炎的臨床癥狀不典型，容易被誤診為普通感冒，從而導(dǎo)致患兒臨床療效不佳［1］。因此，有必要對(duì)兒童急性細(xì)菌性肺炎進(jìn)行有效的診斷及評(píng)估。白介素-6（interleukin-6，IL-6）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）等指標(biāo)可反映體內(nèi)的炎性反應(yīng)程度，但易受患者的年齡、飲食習(xí)慣等的影響，導(dǎo)致患者血清IL-6、PCT 水平變化較大，從而促使急性細(xì)菌性肺炎的誤診率較高［2］。超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，Hs-CRP）是一種主要由肝臟合成的急性期蛋白，在機(jī)體遭受病菌感染后可大量合成，可敏感地反映機(jī)體炎癥狀況［3］。有研究發(fā)現(xiàn)急性細(xì)菌性肺炎患者的血清hs-CRP 水平可在短期內(nèi)達(dá)到峰值，當(dāng)患者疾病程度減輕后血清hs-CRP 水平下降［4］。轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factorβ，TGF-β）是一類(lèi)調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化的蛋白活性因子，可刺激免疫細(xì)胞分泌IFN-γ 及TNF-α 等促炎因子，從而加劇機(jī)體的炎性反應(yīng)［5］。Toll 樣受體4（toll-like receptor 4，TLR4）是一類(lèi)I 型跨膜蛋白受體，通過(guò)識(shí)別各種抗原后介導(dǎo)體內(nèi)的免疫分子發(fā)揮作用，激活體內(nèi)免疫炎性反應(yīng)，可能對(duì)機(jī)體造成免疫損傷［6］。本研究旨在分析血清hs-CRP、TGF-β 及TLR4 水平對(duì)兒童急性細(xì)菌性肺炎的診斷價(jià)值，為提高兒童急性細(xì)菌性肺炎的臨床療效提供參考。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇自2017年8月至2018年9月在本院接受治療的113 例細(xì)菌性急性細(xì)菌性肺炎患兒，作為觀(guān)察組，男67 例，女46 例，年齡5～14 歲，平均年齡（8.35±3.12）歲，平均體重（31.58±3.42）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童急性細(xì)菌性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②患兒性別、年齡、體重及患病時(shí)間臨床基本資料完整；③患兒咳嗽、咳痰、肺部出現(xiàn)中細(xì)濕羅音及胸痛等臨床癥狀；④采集患兒痰液或血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)后檢出病菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天遺傳性疾病；②有藥敏反應(yīng)的患者臨床基本資料缺失；③心、肺等重要臟器功能衰竭；④伴發(fā)肺結(jié)核、腫瘤等疾病的急性細(xì)菌性肺炎患兒。同時(shí)選擇100 例體檢健康的兒童作為對(duì)照組，男59 例，女41 例，年齡6～12 歲，平均年齡（9.71±3.43）歲，平均體重（32.26±3.62）kg。兒童健康標(biāo)準(zhǔn)：①身體代謝、免疫機(jī)能正常；②無(wú)炎癥、腫瘤及其他疾病；③心、肝、肺等重要臟器功能正常。兩組的性別、年齡、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患兒家長(zhǎng)均知情同意，本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 主要試劑及儀器

hs-CRP 酶聯(lián)免疫試劑盒購(gòu)自上海谷研實(shí)業(yè)有限公司；TGF-β 酶聯(lián)免疫試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司；IL-6、TLR4 酶聯(lián)免疫試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司；肝素購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司；Xpand Plus 全自動(dòng)生化分析儀購(gòu)自美國(guó)德靈公司；Statfax 4200 酶標(biāo)儀購(gòu)自美國(guó)Awareness 公司。

1.3 治療方法

患兒均給予退熱、祛痰、止咳及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療，同時(shí)頭孢曲松鈉和炎琥寧聯(lián)合用藥治療，給藥方法為：頭孢曲松鈉劑量為60 mg/（kg·d），炎琥寧劑量為10 mg/（kg·d），并與100 mL 的10%葡萄糖溶液混勻后靜脈滴注。患兒治療時(shí)間為14天，并嚴(yán)格執(zhí)行治療臨床路徑，同時(shí)觀(guān)察并記錄患兒的臨床癥狀。

1.4 檢測(cè)方法

研究對(duì)象均在治療前、后空腹靜脈取血6 mL，加入肝素抗凝后以1 500 rmp 離心10 min，收集血漿并編號(hào)，置于-80℃保存。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）實(shí)驗(yàn)檢測(cè)樣本血清IL-6、hs-CRP、TGF-β 及TLR4 水平，按照ELISA 試劑盒說(shuō)明書(shū)將用抗體包被液處理96 孔酶標(biāo)板，設(shè)置空白孔、標(biāo)準(zhǔn)品孔及樣本孔，將標(biāo)準(zhǔn)品及樣本經(jīng)梯度濃度稀釋后加入孔中，孵育15 min 后棄上清液，每孔加入35 μL 的酶標(biāo)試劑，置于37℃孵育25 min，每孔加入20 μL 洗滌液。震蕩20 s后棄上清液，每孔加入30 μL 顯色劑，避光孵育15 min 后，每孔加入10 μL 終止液，在450 nm 處用酶標(biāo)儀檢測(cè)各孔光密度（optical delnsity，OD）值。同時(shí)通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)樣本中血小板、白細(xì)胞（leukocyte，white blood cell，WBC）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用F分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線(xiàn)評(píng)估hs-CRP 和TGF-β 診斷價(jià)值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組兒童血液生化指標(biāo)比較

觀(guān)察組血清血小板、IL-6、WBC 水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 急性細(xì)菌性肺炎兒童血液生化指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of blood biochemical indicators of children with acute bacterial pneumonia（±s）

表1 急性細(xì)菌性肺炎兒童血液生化指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of blood biochemical indicators of children with acute bacterial pneumonia（±s）

指標(biāo)對(duì)照組觀(guān)察組t 值P 值血小板（×109/L）216.67±37.43 362.47±43.71 5.234 0.032 IL-6（ng/L）11.7±0.1 23.2±0.2 14.8±2.1 6.268 WBC（×109/L）9.3±1.8 14.8±2.1 5.347 0.021

2.2 治療前后急性細(xì)菌性肺炎患兒血清hs-CRP、TGF-β 和TLR4 水平比較

治療前急性細(xì)菌性肺炎患兒血清hs-CRP、TGF-β、TLR4 與對(duì)照組相比顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后急性細(xì)菌性肺炎兒童血清hs-CRP、TGF-β，TLR4 與治療前相比明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 急性細(xì)菌性肺炎兒童血清hs-CRP、TGF-β 和TLR4 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum hs-CRP，TGF-β and TLR4 levels in children with acute bacterial pneumonia（±s）

表2 急性細(xì)菌性肺炎兒童血清hs-CRP、TGF-β 和TLR4 水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum hs-CRP，TGF-β and TLR4 levels in children with acute bacterial pneumonia（±s）

與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，#P＜0.05。

指標(biāo)對(duì)照組患兒治療前患兒治療后F 值P 值hs-CRP(mg/L)4.2±0.3 12.6±3.4*5.1±1.2#12.357 0.024 TGF-β(ng/L)3.9±0.2 7.8±1.6*6.3±1.7#14.627 0.015 TLR4(mg/L)1.3±0.2 3.8±0.2*2.3±0.1#9.273 0.027

2.3 兒童急性細(xì)菌性肺炎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析

以?xún)和毙约?xì)菌性肺炎預(yù)后為因變量，以急性細(xì)菌性肺炎兒童的性別、年齡、體重、血小板、WBC、IL-6、hs-CRP、TGF-β、TLR4 為自變量，通過(guò)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)hs-CRP、TGF-β、TLR4 均是急性細(xì)菌性肺炎患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 Logistic 回歸分析兒童急性細(xì)菌性肺炎預(yù)后危險(xiǎn)因素Table 3 Logistic regression analysis of prognostic risk factors for children with acute bacterial pneumonia

2.4 hs-CRP、TGF-β 和TLR4 用于診斷急性細(xì)菌性肺炎的ROC 分析

ROC 曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP、TGF-β、TLR4 對(duì)兒童急性細(xì)菌性肺炎均有一定的診斷價(jià)值，其中聯(lián)合檢測(cè)的曲線(xiàn)下面積（area under curve，AUC）為0.832，靈敏度78.3%，特異度86.2%，檢測(cè)效能顯著高于其它單獨(dú)指標(biāo)檢測(cè)（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 ROC 曲線(xiàn)評(píng)估hs-CRP、TGF-β 和TLR4 檢測(cè)急性細(xì)菌性肺炎的效能Table 4 ROC curve to evaluate the efficacy of hs-CRP、TGF-β and TLR4 in detecting acute bacterial pneumonia

3 討論

急性細(xì)菌性肺炎是細(xì)菌感染誘發(fā)的常見(jiàn)兒科急癥，可促使患兒氧合指數(shù)迅速下降，直至呼吸功能衰竭，對(duì)患兒的健康有較大危害。有研究發(fā)現(xiàn)兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，對(duì)外界的銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌等病菌抵抗力較弱，從而導(dǎo)致兒童的肺炎發(fā)病率高于成年人，對(duì)該病進(jìn)行早期診斷并及時(shí)治療有利于減輕患兒的臨床癥狀［8］。已有研究發(fā)現(xiàn)血清hs-CRP、TGF-β 和TLR4 與自身免疫性疾病、病毒感染及局部感染等疾病的發(fā)生密切相關(guān)，對(duì)患者的預(yù)后及治療有較高的臨床價(jià)值［9］。有研究發(fā)現(xiàn)急性腸炎患者的血清Hs-CRP、TGF-β 和TLR4 水平顯著上升，當(dāng)患者臨床癥狀緩解后，這幾種臨床指標(biāo)均有一定程度下降［10］。臨床常規(guī)的檢測(cè)手段（如血常規(guī)、胸片等）對(duì)急性細(xì)菌性肺炎有一定的診斷價(jià)值，但對(duì)患兒的誤診率較高。

Hs-CRP 是機(jī)體在炎癥感染、創(chuàng)傷等因素刺激下由肝臟分泌的急性反應(yīng)蛋白，當(dāng)患者恢復(fù)正常后血清Hs-CRP 水平顯著下降，可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)體內(nèi)補(bǔ)體系統(tǒng)的激活［11］。TGF-β 是一種具有多種生理功能的細(xì)胞因子，體內(nèi)可調(diào)控細(xì)胞增殖及分化，并能刺激免疫細(xì)胞分泌過(guò)多的促炎因子，損傷肺泡內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞，并促使毛細(xì)血管膜通透性增加，導(dǎo)致患兒的肺功能下降［12］。TLR4 可非特異性地識(shí)別并結(jié)合抗原，激活免疫細(xì)胞內(nèi)NF-κB 信號(hào)通路，從而介導(dǎo)炎性因子的分泌［13］。有研究發(fā)現(xiàn)急性腸炎患者的血清Hs-CRP、TGF-β 及TLR4 表達(dá)水平可進(jìn)一步激活體內(nèi)巨噬細(xì)胞功能，可加劇體內(nèi)炎性反應(yīng)［14］。有研究發(fā)現(xiàn)在炎癥感染、創(chuàng)傷等因素刺激下急性細(xì)菌性肺炎患者血清Hs-CRP 水平迅速上升，促使患者機(jī)體的免疫反應(yīng)加劇，并與血清TGF-β、TLR4 水平呈正相關(guān)［15］。這可能是由于免疫細(xì)胞表面的TLR4 識(shí)別細(xì)菌或細(xì)菌產(chǎn)生的抗原物質(zhì)后，刺激炎性因子的分泌紊亂，抑炎因子分泌下降，并促進(jìn)Hs-CRP、TGF-β 的分泌，提示血清Hs-CRP、TGF-β 及TLR4水平上升并不是單獨(dú)孤立的，與機(jī)體的炎性反應(yīng)密切相關(guān)，可作為衡量患者體內(nèi)的炎癥程度的指標(biāo)，但需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)以闡明這三種指標(biāo)相互作用關(guān)系。因而評(píng)估患者的疾病程度及預(yù)后需要結(jié)合多種指標(biāo)參考，否則可能影響患者疾病的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組hs-CRP、TGF-β 及TLR4 診斷急性細(xì)菌性肺炎的靈敏度和特異度均優(yōu)于單個(gè)指標(biāo)的診斷價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)普通感冒的患兒血清hs-CRP 水平上升明顯，可能是由于機(jī)體的炎癥反應(yīng)對(duì)hs-CRP 水平影響較大，提示單獨(dú)檢測(cè)血清hs-CRP 可能提高急性細(xì)菌性肺炎的誤診率［16-17］。因此，同時(shí)檢測(cè)血清hs-CRP、TGF-β 及TLR4 水平對(duì)提高急性細(xì)菌性肺炎的臨床診斷效果有重要價(jià)值。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)hs-CRP、TGF-β 和TLR4水平對(duì)平可提高兒童肺炎的診斷準(zhǔn)確率，可作為患兒疾病危險(xiǎn)分層的參考指標(biāo)，有利于急性細(xì)菌性肺炎患兒的臨床治療及預(yù)后評(píng)估。