血管瘤樣纖維組織細胞瘤病理診斷2例并文獻復習

王芳 相龍全 王海慶 程軍 周鳳娟

血管瘤樣纖維組織細胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma，AFH）主要發生在兒童及青年人，是一種中間型腫瘤，罕見，常見于四肢真皮深層或皮下，臨床主要表現為無痛緩慢生長的腫塊，偶然發現，無不適癥狀。鏡下特征：低倍鏡下腫瘤境界清楚，有較厚的纖維性假包膜，包膜處有較多淋巴細胞、漿細胞浸潤，形成“外周袖套”結構，部分區域淋巴組織增生形成淋巴濾泡。瘤組織呈實性片狀或結節狀分布，部分區域席紋狀排列，間質內可見散在分布的淋巴細胞、漿細胞，可見薄壁血管和不規則的假性血腔，高倍鏡下瘤細胞大多形態溫和，呈多邊形、卵圓形或梭形，腫瘤細胞胞質淡染、嗜酸性，和圓形、卵圓形、核膜清晰，染色質稀疏，部分腫瘤細胞可見核仁，多位于中央［1］。

1 材料和方法

2例血管瘤樣纖維組織細胞瘤，標本以10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規切片，分別進行HE 染色及免疫組織化學標記。免疫組織化學采用羅氏全自動免疫組織化學染色儀進行染色。所用 一 抗Vimentin、Desmin、CD68、EMA、CD99、MyoD1、CD34、CD31、SMA、S-100、CyclinD1、CD20、CD3、CD10、Bcl-2 和Ki-67 均為邁新公司產品。隨訪2例患者分別37 個月、33 個月，患者身體均狀況良好，無復發、轉移。

2 結果

2.1 臨床資料

2例男性患者，術中見2例位于皮下，腫物較硬，邊界尚清，活動差，腫物內可見有暗黑色陳舊性積血；其中1 例左腹股溝見腫大淋巴結，邊界尚清，活動尚可，大小約（3×2×2）cm。（見表1）

2.2 病理檢查

大體檢查：單發腫塊，腫瘤大小分別約為（3.5×2.8×2.2）cm，（2.6×1.8×0.8）cm，切面灰白、灰紅，囊實性，質硬，與周圍組織界清。

鏡下特點：低倍鏡下，腫瘤周圍有較厚的纖維性的假包膜包被，被膜內外有較多的淋巴細胞及漿細胞浸潤，瘤細胞呈不規則巢狀、片狀及結節狀生長，鏡下有血管腔樣結構；高倍鏡下瘤細胞呈多邊形的組織細胞樣細胞組成，部分呈梭形或肌樣細胞分布，細胞質豐富，核圓形、卵圓形或不規則形，染色質較細膩，核仁不明顯，偶見核分裂。背景中有含鐵血黃素沉積，未見壞死（圖1）。

表1 2例血管瘤樣纖維組織細胞瘤臨床資料Table 1 Clinical datas of AFH in 2 cases

2.3 免疫組化

2例腫瘤瘤細胞Vimentin（+）、Desmin 部分（+）、CD68 部分（+）、EMA（+）、CD99（+）、SMA 部分（+）、MyoD1（-）、CD34（-）、CD31（-）、S-100（-），Ki-67 陽性率5%～8%，其中1 例CyclinD1（+）；另一例腹股溝區淋巴結CD20 濾泡區（+）、CD3 濾泡間區（+）、CD10 生發中心（+）、Bcl-2（-）、Ki-67生發中心陽性率約80%，濾泡間區陽性率約15%。（見表2）

2.4 隨訪

術后分別隨訪37 個月和33 個月，患者身體狀況良好，無復發、轉移。其中1 例對患者進行了37 個月隨訪，左背部無復發、轉移，左側腹股溝區未見淋巴結腫大，左頸部淋巴結比手術前減小。

表2 2例血管瘤樣纖維組織細胞瘤免疫組化結果Table 2 The immunohistochemical results of AFH in 2 cases

3 討論

3.1 文獻復習

AFH 是一種好發于兒童和青少年的腫瘤，40歲以后極少發生，罕見，主要好發于四肢，位于真皮深層或皮下緩慢性生長的結節。由呈片狀分布的組織細胞樣細胞和囊狀擴張的假性血管腔組成，腫瘤周邊常有慢性淋巴細胞，漿細胞浸潤，外被致密的纖維性假包膜［2］。AFH 最初由Enzinger于1979 首先提出，起初被命名為血管瘤樣惡性纖維組織細胞瘤，并作為MFH 的一種亞型，但隨后報道顯示，AFH 在生物學行為屬于低度惡性或交界性病變，1994年版WHO 軟組織分類［3］將其歸入中間型纖維組織細胞瘤中。后因腫瘤細胞分化方向不明確，2002 版WHO 腫瘤病理學及遺傳學分類軟組織腫瘤［4］將其劃入分化未定的腫瘤之中［5］。有些患者可伴有全身癥狀，如貧血、發熱、體重減輕等癥狀，這是由于腫瘤產生的細胞因子導致，切除腫瘤后，患者癥狀完全消失［6］。本文中，2例患者均與文獻中好發年齡一致，其中7 歲患者左頸部及左腹股溝淋巴結同時腫大，與左背部腫瘤同時出現，腹股溝淋巴結呈反應性增生伴濾泡間區較多漿細胞浸潤，提示機體處于免疫應答活躍期，腫瘤切除后，腫大淋巴結減小，證明本例患者腫大淋巴結與腫瘤產生的細胞因子相關。

AFH 大體形態，腫瘤直徑約0.7～12 cm，大小不等，平均2cm，切面灰白、灰紅，囊實性，與周圍組織界清。組織學特點：低倍鏡下，腫瘤周圍有較厚的纖維性的假包膜包被，被膜內外有較多的淋巴細胞及漿細胞浸潤，偶爾見淋巴濾泡或生發中心形成，炎癥細胞常形成套樣結構。瘤細胞呈不規則巢狀、片狀及結節狀生長，鏡下有無內皮細胞襯覆的假血管腔樣結構構成［7］。高倍鏡下，瘤細胞呈多邊形、梭形、卵圓形和圓形組織樣細胞，部分呈梭形細胞或肌樣細胞，細胞質豐富、細膩，呈淡嗜伊紅染色，核仁不明顯，可見核分裂（1～4/10HPF），背景中有含鐵血黃素沉積，未見壞死。少數病例可出現瘤細胞異型性或黏液樣變性［8］。關于AFH 的組織學起源仍然不能明確，有不同的觀點認為，腫瘤起源于血管內皮、組織細胞及淋巴結內肌樣細胞等，主要根據電鏡內Weibal-Palade 小體和免疫組織化學表達肌源性或組織細胞標記推測，目前瘤細胞的分化方向尚未明確［8-9］。免疫組化瘤細胞表達Vimentin，50%～67%表達Desmin，50%表達CD99，40%表達EMA，15%～50%表達CD68，不表達CD34、CD31、S-100 和HMB45，不表達橫紋肌源性免疫標記如MyoD1、Myogenin［10］。本文中2例腫瘤瘤細胞Vimentin（+）、Desmin 部分（+）、CD68 部分（+）、EMA（+）、CD99（+）、SMA 部分（+）、MyoD1（-）、CD34（-）、CD31（-）、S-100（-），Ki-67 陽性率5%-8%。本病的組織來源未確定，但是免疫組化Vimentin、Desmin、CD68 陽性，提示腫瘤細胞可能來源于纖維母細胞或組織細胞［11］。

由于AFH 罕見，相關病例報道較少，根據相關文獻報道AFH 屬于生長緩慢、可復發、偶有轉移，預后較好的交界性腫瘤。由于AFH 屬于交界性腫瘤，宜采取局部擴大切除的治療手段并定期隨訪［12］。本文2例病例隨訪37 個月和33 個月均無復發及轉移。

3.2 鑒別診斷

AFH 應與以下腫瘤進行鑒別診斷：①動脈瘤性纖維組織細胞瘤；②血管瘤；③惡性纖維組織細胞瘤；④淋巴結內柵欄狀肌纖維母細胞瘤；④富于細胞性神經鞘瘤。

動脈瘤性纖維組織細胞瘤常發生在四肢及真皮，瘤體小，生長緩慢，可出現灶性出血及增生的毛細血管，可見海綿狀、出血性裂隙，由于腫瘤自發性的出血引起腫瘤迅速增大而得名，與AFH 易于混淆。但其缺少AFH 纖維性假包膜及淋巴細胞、漿細胞套，并且該腫瘤不表達Desmin、EMA 等［13］。

AFH 常形成假性血管腔，與血管瘤組織學形態存在相似性，但是免疫組化能夠幫助診斷，AFH囊壁為無血管內皮襯覆的假性血管腔，CD31、CD34 不表達，而血管瘤兩者呈陽性表達［14］。

惡性纖維組織細胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH）是一組以席紋狀排列為特征并含有多形性細胞和多核巨細胞的軟組織腫瘤【5】，MFH與AFH 相似，但是MFH 瘤細胞異型性明顯，細胞呈多形性，核分裂易見。腫瘤內可見杜頓細胞、黃色瘤細胞，腫瘤呈席紋狀排列，易見出血、壞死，缺少AFH 結節狀結構、假血管腔以及纖維性假包膜的淋巴細胞、漿細胞套［15］。

淋巴結內柵欄狀肌纖維母細胞瘤（intrandal palisaded myofibroblastoma，IPM）是一種好發于成人腹股溝淋巴結內，由束狀、柵欄狀排列的梭形細胞伴石棉樣纖維以及間質出血和紅細胞外滲為特征的罕見良性間葉性腫瘤。梭形細胞表達Vimentin 和actins，不表達Desmin 和S-100，可過表達CyclinD1。而AFH 好發于兒童和青少年，組織學缺乏典型的石棉樣纖維結節，免疫組化能將兩者區分開［16］。

富于細胞性神經鞘瘤（cellular schwannoma）主要好發于軀干、四肢和頭頸部，但也可發生于淋巴結內［17］。主要由交織條束狀排列的梭形細胞組成，缺乏典型的神經鞘瘤中束狀區（Antoni A 區）和網狀區（Antoni B 區），腫瘤具有完整包膜，包膜外或包膜下可見淋巴細胞聚集，形成袖套樣結構，梭形腫瘤細胞間可見到泡沫樣細胞聚集以及伴有玻璃樣變性的厚壁血管，在瘤內血管周圍可見少量淋巴細胞浸潤，形成淋巴血管套。免疫組化S-100 彌漫強陽性，GFAP、Leu-7 和PGP9.5，對診斷具有幫助［5］。