重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍影響因素及GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP水平變化意義

尹宏 陳慶春 蘇艷蓉 呂加希

高血壓腦出血為神經系統常見危急重癥，發病率較高，約占所有腦卒中的1/10［1-2］。腦出血后機體通常處于高度應激狀態，易引起一系列嚴重并發癥［3］。應激性胃潰瘍是指機體在各類危重疾病、嚴重創傷等應激狀態下發生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，可造成消化道出血、穿孔，是高血壓腦出血患者常見嚴重并發癥［4-5］。相關研究表明，胃泌素（Gastric secrete element，GAS）、胃動素（Motilin，MTL）、生長抑素（Somatostatin，SS）、八肽膽囊收縮素（Cholecystokinin-8，CCK-8）、血管活性腸肽（Vasoactive intestinal peptide，VIP）在消化道疾病發生、病情進展中均存在異常表達現象［6-9］，但關于其在重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍中的表達變化的研究較為鮮見?；诖?，本研究初次分析重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍影響因素及GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 水平變化意義，旨在為臨床早期診斷提供依據?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年5月至2019年9月本院226 例重癥高血壓腦出血患者作為研究對象，男158 例，女68例，年齡51～82 歲，平均年齡（66.52±5.05）歲；高血壓病程4～22年，平均病程（13.56±5.07）年；發病至入院時間2～15 h，平均時間（8.54±4.01）h；格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale，GCS）3～10 分，平均GCS評分（6.52±1.34）分。所有患者及家屬均已簽署知情同意書，本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 影響因素分析

重癥高血壓腦出血患者發病兩周內，從胃管內抽出咖啡樣胃內容物或肉眼可見血、嘔血、黑便并隱血試驗強陽性（+++）即可診斷為應激性胃潰瘍［10］，統計重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍發生率，并記錄年齡、性別、出血部位、腦出血量、顱內壓、GCS 評分。

1.2.2 指標檢測

采集5 mL 清晨空腹靜脈血，離心速率為3 000 r/min，時間為15 min，置于-20℃環境下貯存，以發光免疫法測定GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP水平，試劑盒均購自解放軍總醫院東亞免疫技術研究所。操作嚴格遵循試劑盒說明書進行。

1.3 觀察指標

統計重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍發生率，對比重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍與未并發應激性胃潰瘍患者入院時、入院第3、7 d GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 水平，并分析重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍影響因素及GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 水平與各影響因素的相關性，以受試者工作特征（Receiver operator characteristic curve，ROC）曲線分析GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 預測重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍的價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布采?。ǎ┍硎?、t檢驗，非正態分布數據經自然對數轉換成正態分布后施行分析，計數資料采用n（%）表示，χ2檢驗，采用Spearman 進行相關性分析，ROC 曲線分析GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 預測價值。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清、血漿指標水平

將226 例重癥高血壓腦出血患者中52例（23.01%）并發應激性胃潰瘍為應激胃潰瘍組，174例未并發應激性胃潰瘍患者作為未并發胃潰瘍組，入院第3、7 d，并發胃潰瘍患者GAS、MTL、CCK-8、VIP 水平均高于未并發胃潰瘍患者，SS 水平低于未并發胃潰瘍患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血清、血漿指標水平水平對比［n，（±s）］Table 1 Comparison of serum and plasma levels of the 2 groups［n，（±s）］

表1 兩組血清、血漿指標水平水平對比［n，（±s）］Table 1 Comparison of serum and plasma levels of the 2 groups［n，（±s）］

時間入院時入院第3 d入院第7 d組別并發胃潰瘍未并發胃潰瘍t 值P 值并發胃潰瘍未并發胃潰瘍t 值P 值并發胃潰瘍未并發胃潰瘍t 值P 值n 52 174 52 174 52 174 GAS（ng/L）158.26±20.14 157.62±21.32 0.192 0.848 179.41±27.83 152.69±28.32 5.993 0.000 155.62±20.87 108.25±36.74 8.871 0.000 MTL（ng/L）145.26±34.85 146.32±33.74 0.197 0.844 209.61±68.32 150.41±65.34 5.673 0.000 196.45±60.12 131.69±65.24 6.392 0.000 SS（ng/mL）35.25±8.41 35.69±8.92 0.316 0.752 26.47±7.41 34.47±7.29 6.918 0.000 25.41±7.24 40.69±8.21 12.086 0.000 CCK-8（pg/mL）153.69±53.47 154.02±54.26 0.039 0.969 178.69±32.85 159.62±38.41 3.242 0.001 152.74±55.61 102.37±68.25 4.859 0.000 VIP（pg/mL）206.14±39.83 207.15±35.41 0.175 0.861 237.42±41.39 205.63±40.94 4.901 0.000 177.64±40.12 142.69±38.65 5.672 0.000

2.2 重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍單因素分析

重癥高血壓腦出血并發胃潰瘍與未并發胃潰瘍患者出血部位、腦出血量、顱內壓及GCS 評分相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍單因素分析［n（%）］Table 2 Single factor analysis of severe hypertensive cerebral hemorrhage complicated with stress gastric ulcer［n（%）］

2.3 重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍多因素分析

Logistic 回歸分析顯示，腦干出血、腦出血量≥20 mL、顱內壓增高、GCS 評分＜8 分、GAS（入院第3、7 d）、MTL（入院第3、7 d）、CCK-8（入院第3、7 d）、VIP（入院第3、7 d）均為重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍危險因素，SS（入院第3、7 d）則為保護因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 血清、血漿指標水平與應激性胃潰瘍影響因素相關性

GAS、MTL、CCK-8、VIP 水平與重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍影響因素呈正相關關系（P＜0.05），SS 水平與其呈負相關關系，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 ROC 曲線分析

入院第7 天GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 預測曲線下面積（Area under the cur，AUC）大于入院第3 d。見圖1。

3 討論

研究表明，重癥高血壓腦出血患者GCS 評分較低時，腦功能損傷嚴重，迷走神經興奮性增加，造成胃排空延緩，胃內容物滯留，胃酸分泌異常增加，并發消化道出血風險明顯增加［11-12］。入院第3、7 d，并發胃潰瘍患者GAS 水平高于未并發胃潰瘍患者，可能是由于高血壓腦出血后，應激反應可引起交感神經興奮，兒茶酚胺類水平增加，收縮胃腸黏膜血管，致使胃黏膜缺氧缺血，減少胃酸分泌，促進GAS 反饋性增加；持續顱內壓增高，可刺激副交感核及中樞，興奮迷走神經纖維，引起GAS分泌增加［13］。本研究中入院第3、7 d，并發胃潰瘍患者MTL 水平高于未并發胃潰瘍患者，原因在于重癥高血壓腦出血早期兒茶酚胺類物質大量增加，顱內壓持續升高，刺激中樞、副交感神經，興奮迷走神經纖維，介導MTL 胃腸收縮作用，進而刺激MTL 分泌增加；從而反饋性增加血漿MIL 水平，故MTL 水平與重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍發病有關。

表3 重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍多因素分析Table 3 Multivariate analysis of severe hypertensive cerebral hemorrhage complicated with stress gastric ulcer

表4 血清、血漿指標水平與應激性胃潰瘍影響因素相關性Table 4 Correlation between serum and plasma levels and factors affecting stress gastric ulcer

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

SS、CCK-8 參與胃腸運動、激素分泌、血壓調節等功能調節，本研究中入院第3、7 d，并發胃潰瘍患者SS 水平低于未并發胃潰瘍患者，CCK-8 水平高于未并發胃潰瘍患者，且二者與高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍密切相關，考慮可能是SS 可抑制人體胃蠕動、GAS 及胃酸分泌、胃蛋白酶釋放，可減少胃酸對胃黏膜的腐蝕作用，其分泌減少可致使胃酸分泌增加，削弱胃十二指腸黏膜的防御功能，從而增加胃黏膜發生風險［14］。CCK-8 作為一種神經遞質調節膽囊收縮功能可刺激膽囊收縮，促進膽汁分泌及排除，促進胰腺消化酶、碳酸氫鹽分泌，延緩胃排空，抑制胃酸分泌，加之膽鹽相對增加，可溶解胃黏液，破壞胃黏膜屏障，促進潰瘍發生［15］。

VIP 是一種存在于胃腸道神經元中的神經介質，入院第3、7 d，并發胃潰瘍患者VIP 水平高于未并發胃潰瘍患者，VIP 作為一種胃腸運動抑制性遞質，腦出血發生后，其分泌增加，胃運動受阻，胃排空減慢，胃內胃酸存儲時間延長，進而增加胃酸對胃壁的消化作用，而相對削弱胃黏膜防御能力，致使胃酸消化作用與胃黏膜防御功能間失衡，從而增加應激性胃潰瘍發生風險［16］，故VIP 水平升高為應激性胃潰瘍發病危險因素。

綜上所述，腦干出血、腦出血量≥20 mL、顱內壓增高、GCS 及GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 均為重癥高血壓腦出血并發應激性胃潰瘍患者影響因素，腦出血發生后密切監測GAS、MTL、SS、CCK-8、VIP 水平，可預測應激性胃潰瘍的發生。