信息化建設與醫院財務管理創新

◎汪麗穎

信息技術依托于互聯網正以極快的速度走進人類工作和生活，并時時刻刻對人類工作和生活產生顯著影響，特別是近年來出現的“互聯網+”已經改變很多行業，電子商務、互聯網金融、在線影視等都是“互聯網+”的杰作。而“互聯網+”的出現正是現代信息技術與各行業的深度融合，也必將影響醫院財務管理，持續不斷地改變醫院財務管理理念和方法，表現如下：

一、醫院財務工作方式和職能轉變

為了提高醫療服務質量，從患者的需求和感受出發，很多醫院都實行了電話及網絡預約掛號，使用微信引導就診，采用銀聯卡、微信、支付寶進行費用結算，這樣多渠道支付方式直接改變了傳統財務結算模式和流程。為應對第三方支付財務風險，醫院財務從原來日匯總金額核對一種監管方式衍生為按現金、銀聯卡、微信、支付寶分類的交易明細核對、日匯總金額核對、預存款存量余額核對三種監管方式，來適應信息化建設帶來的影響；而這樣的財務信息化建設，在便利患者的同時，也使得財務從傳統核算職能轉變為財務核對、監督和管理。

財務工作方式在信息化建設初期（上世紀90年代）為手工錄入會計憑證,軟件匯總憑證信息形成財務報表。隨著信息技術發展，與業務信息系統數據深入對接，財務軟件實現與醫院HIS系統、物資管理系統、人事管理系統、固定資產管理系統、科研管理系統、OA辦公系統等深入融合，不僅實現系統自動采集數據形成會計憑證，還整合成為以醫院會計核算及財務管理系統、成本核算系統、績效管理系統、資金控制系統、全面預算系統為基礎平臺的醫院綜合運營管理系統（HRP）,使得醫院管理層可以通過HRP系統及時準確了解臨床業務量、醫院整體收入支出情況、醫療資源配置、醫院資金使用、職工工資水平，實現醫院動態管理。

從工作方式、財務人員職責、準確性三個方面描述信息化建設給財務工作帶來的變化，可做如下表述：

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二、醫院財務管理模式轉型

醫院財務信息化建設初期，財務人員的管理行為主要體現在對醫院內部資源的歸集與管理，伴隨數據集成平臺應用，可以在互聯網上及時收集與匯總財務大數據、在線更新和補充、在線分析，從外部廣泛收集的信息必然對醫院財務管理形成沖擊，通過大數據技術收集獲取的信息經過智能加工被用來進行資產、負債、資金、信用額度、醫療服務行為使用分析，并對上述行為進行規范，衍生出新醫院財務管理模式，并使得醫院管理模式由粗放式向精細化轉變。其中最為典型管理模式有醫用耗材二級庫管理和全面預算下資金控制管理。信息化建設充分解決醫用耗材核算難題，通過建立低值醫用耗材（注射器、輸液器、導尿包等）二級庫，轉變傳統財務核算“以領定支”方式，為“以銷定支”，如實反映衛材消耗；同樣全面預算下的資金控制，通過建立項目庫，監控項目資金流向，防范了項目資金超預算，財務資金隱性流出的風險。對物資和現金流實行實時監控與分析，創新財務管理方式，進而引導醫療行為和醫療設備購置行為良性發展。

三、財務成本核算精細化，完成醫院全成本核算

隨著醫保支付制度改革深入，醫院收入增長受到很大程度的限制。醫院必須通過精細化管理，控制成本，實現醫院收支結余最大化。醫院信息化建設使得醫院管理的各項指標通過信息網絡實時反映，讓涉及管理的醫院職能部門隨時瀏覽并進行分析，減少不合理支出，增加醫院收支結余。

1.醫院物資精細化管理。

醫院物流管理平臺使醫院藥品、醫用耗材、后勤物資使用量及使用方向監控得以實施。醫改取消了藥品及醫用耗材加價，而藥品和醫用耗材加價曾是醫院收支結余的重要組成部分，對藥品和醫用耗材實時監控，依靠合理用藥全路徑信息化管控、輔助用藥分級授權管理、手術耗材臨床路徑標準和使用規范，減少臨床多余不當處置，杜絕不合理支出發生。并且信息平臺將上述數據與同行業進行比對分析，通過對比數據差異，分析醫療服務行為合理性，對臨床醫師醫療行為進行引導，提高其綜合業務水平，培養競爭力。

2.人員經費精細化核算。

我國目前的公立醫院均是按照編制床位配備人員，由于公立醫院規模偏大，運營起來需要醫生、護士、檢驗、放射、病理、行政管理等多種類人員，使得醫院人員經費核算繁瑣復雜，人力成本反映一直不甚準確，時有人為差錯發生。依托于財務信息化建設，醫院HRP系統中的人力資源管理和績效管理模塊對人事薪酬管理、財務工資發放、人力成本分攤的自動聯動，不僅保證人員經費數據準確性，還為醫院管理者如何配置醫院人員人力資源提供決策依據，減少不必要人員成本的發生。

3.監控臨床收入類型，改善醫院收入結構。

盡管政府一直在提高醫療衛生支出，全國財政衛生支出預算從2008年3191億元增加到2018年15291億元，但隨著我國快速進入老年社會，以及出生率下降，在職職工增長率低于離退休人員增長率，基本醫保收入入不敷出已成為不爭的事實。由于全國大部分省市實行總額控費醫保支付方式，醫院不得不采取措施監控臨床收入類型，減少醫保結算差額，避免因醫保結算差額形成醫院潛在虧損。例如下發職工醫保、居民醫保統籌基金指標給各個臨床科室不得超指標診治患者、制定醫保患者人均費用進行考核來提高醫保統籌基金使用效率，這些措施的實行，幾乎都依賴于醫院信息平臺。特別是平臺的績效管理模塊可以做到考核指標全覆蓋，臨床科室通過單點登陸可以查詢本科室收入、診治患者類型及數量、醫保基金使用情況、手術例數、藥品支出、醫用耗材支出、本科室收支結余、診治患者人均費用，根據上述信息調整醫師醫療行為，在保證醫療質量的前提下，控制醫療費用，合理使用醫保基金，優化醫院收入結構。

四、為DRGs醫保收付費模式提供數據、核算、管理支持

2019年6月，國務院公布《深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》。《任務》明確將“緊緊圍繞解決看病難、看病貴問題，深化醫療、醫保、醫藥聯動改革，堅定不移推動醫改落地見效、惠及人民群眾”做為深化醫療改革的具體目標。而目前全國大部分省市執行的總額付費醫保支付方式，雖然具有經辦部門壓力小，可以控制醫保基金超支的優點，但是卻產生了引導醫院向患者過渡醫療、變相套取醫保基金、就醫患者負擔不合理醫療費用的弊端。針對這種情況，從2017年起國務院辦公廳陸續出臺一系列文件鼓勵醫療保障部門實行按疾病診斷相關分組付費（DRGs）,探索建立按疾病診斷相關分組收付費體系，來減輕患者醫療費用負擔。

DRGs(Diagnosis Related Groups)譯作“按疾病診斷相關分組”，是根據年齡、性別、住院天數、疾病診斷、臨床診斷、手術、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸等因素，將患者分入不同診斷組進行管理的病人分類方案。它綜合考慮疾病嚴重性和復雜性、考慮醫療需要和醫療資源的使用強度，將臨床過程相近、費用消耗相似病例劃為一種“以病人為中心”的病例組合系統。在對患者進行治療的同時，DRGs也是一套醫療管理工具，更是從“支付模式”、“預算方案”、到“質量控制手段”評價系統。

因財務本身的綜合性，醫保支付方式變動，財務核算及財務管理也必須隨之改變。DRGs收付費醫保支付方式，在臨床路徑管理的基礎上，兼有醫療項目核算和病種核算雙重功能，對財務核算和管理提出了極高挑戰。在對醫院DRGs病種收付費計算的過程中，醫院信息平臺發揮重大作用。

1.構建病種費用項目庫。

醫務部、病案室通過信息平臺病案管理系統梳理住院病案首頁，按疾病分類編碼（ICD-10臨床版）、手術操作編碼（ICD-9臨床版）在信息中心協助下構建病種費用項目庫。

2.高質量收集各項數據。

醫務部通過病案管理系統，按國家臨床路徑標準規范住院醫師醫療行為，保證病案數據質量；藥學部通過合理用藥監控系統，規范輔助用藥，在合理用藥同時，保證藥品使用統計數據準確；醫學裝備部通過手術耗材臨床路徑標準使用系統，規范醫用耗材使用，保證醫用耗材統計數據質量。

3.準確核算醫療項目成本及DRGs病種成本。

財務部通過HIS系統抓取醫療服務項目的收費數量、金額，以及項目消耗的藥品、醫用耗材，及其綜合能源消耗、人力資源消耗，核算出各個醫療項目成本；依據醫務部提供的病種臨床路徑，將每一項醫療項目成本金額及使用的藥品、醫用耗材費用金額累加通過DRG模塊核算出DRGs病種成本。

4.準確核算病種收入。

物價辦依據醫務部提供的病種臨床路徑，按照醫療服務價格收費標準及藥品、醫用耗材價格，通過DRG模塊核算DRGs病種收入。

5.防止DRGs付費形成潛在虧損。

財務部負責通過DRG模塊，對比DRGs病種實際成本與物價辦病種收入。具體分析差異產生原因，控制差異（金額逆差）。若發現金額逆差，通知醫院辦公室召開協調會議，上述部門共同參加分析并解決差異，杜絕DRGs醫保付費形成醫院潛虧。

上述工作完成，全部依托醫院信息平臺，各個職能部門在信息平臺分別登陸工作，信息平臺集中匯總交換數據，最終完成核算、分析、決策。

五、信息化建設創新了醫院財務報告分析模式

傳統財務分析基本上是借助會計報表，利用經濟活動分析方法人為計算出一系列財務數據指標進行分析。隨著醫院信息平臺建設，對大數據快速準確抓取成為可能，將大量報表數據加工轉換成為分析數據，形成了完善的醫院財務報告分析體系，減少決策過程中的不確定性，使財務分析產生質的飛躍的信息系統財務分析體系也正在逐步實現。

首先，從會計核算與報表系統收集數據，完成財務常用指標分析。系統直接形成醫院資產分析、負債分析、凈資產分析、收入分析、成本費用分析、結余分析、現金流量分析各項指標數據，“如資產負債率、總資產周轉率、應收賬款周轉天數、固定資產凈值率、藥品收入占醫療收入比重等”。財務主管在上述指標數據基礎上，在信息平臺財務分析模塊綜合完成醫院價值評估、績效評價，進而對醫院經營效率、管理效率、經營風險分析，為醫院管理層決策提供依據。

其次，從全面預算及資金控制系統收集數據，系統直接形成醫院預算收入執行率、預算支出執行率、財政專項撥款執行率等，對醫院經營戰略目標實現程度進行量化，警示或激勵醫院管理層。

最后，將上述兩項數據指標結合HIS系統數據，通過信息平臺進行融合，以平面窗口形式顯示，體現為以醫療收入、醫療業務量、藥品分析、醫技醫輔工作量總覽、醫療質量總覽、醫療效率總覽模式的BI院領導駕駛艙。

綜上所述，信息技術正從大數據、DRG、價值醫療各個方面悄悄改變醫院運營和管理，并貫穿醫院發展過程的始終，實時改變財務管理方式、創新財務管理理念。