經椎旁肌間隙入路椎弓根內固定治療胸腰段骨折臨床討論

李育康

云南省保山市人民醫(yī)院骨二科，云南保山 678000

在臨床常見脊柱骨折類型中，胸腰椎骨折十分多見，臨床早期一般選擇手術方式進行治療， 而何種手術方式治療也是目前正在不短研究的課題之一[1]。 傳統(tǒng)后正中入路主要是剝離患者雙側椎板和棘突， 進而將椎旁肌顯露出來，由于該方式過度牽拉和剝離椎旁肌，會導致患者的出血量較多，嚴重情況下還會導致患者的椎旁肌壞死、缺血等，易損傷患者神經組織，進而出現(xiàn)腰背部疼痛等較多并發(fā)癥，導致其使用受到限制[2-3]。 而較多臨床資料顯示，選擇經椎旁肌間隙入路，并不需要對椎旁肌進行剝離，所以存在創(chuàng)傷較小、出血量較少的特點，同時，患者的術后恢復速度也較快。 該次研究主要針對胸腰椎骨折患者選擇不同方式進行治療， 該次研究的研究對象為該院收治的60 例胸椎骨折患者，2017 年12 月—2018 年12 月為該次實驗研究的時間范圍，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇胸腰椎骨折患者60 例，通過電腦隨機分組的方式將其分為兩組，30 例每組。納入標準：胸腰段骨折（T11-L2），外傷性骨折，ASIA 為E 級，TLICS 評分＞4 分。

該次實驗研究已經得到了醫(yī)學倫理委員會的批準認可。

所有患者均已經知曉了該次實驗研究的全部內容，并自愿參與到該次實驗研究當中。

觀察組:其中男性16 例、女性14 例；年齡范圍在32～60 歲，中位年齡為（48.52±2.31）歲；骨折類型：爆裂型骨折12 例、 壓縮型骨折18 例； 損傷部位：T11段8 例、T12段6例、L1段4 例、L2段12 例；受傷原因：高空跌落11 例、重物擊打10 例、交通事故9 例。

對照組:其中男性17 例、女性13 例；年齡范圍在30～60 歲，中位年齡為（50.24±1.67）歲；骨折類型：爆裂型骨折13 例、 壓縮型骨折17 例； 損傷部位：T11段9 例、T12段5例、L1段4 例、L2段12 例；受傷原因：高空跌落11 例、重物擊打11 例、 交通事故8 例。 兩組資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 傳統(tǒng)入路椎弓根內固定治療：透視體表定位傷椎的椎弓根并標記，行后正中切口10～12 cm，切開后首先剝離患者雙側椎板和骨性棘突，椎旁肌向外側牽拉，在其橫行方向剝離達到關節(jié)突關節(jié)部位顯露進針點置入5～6 枚椎弓根螺釘，并進行復位固定。

1.2.2 觀察組 治療內容：觀察組實施經椎旁肌間隙入路椎弓根內固定治療，根據(jù)其具體情況選擇適宜的麻醉方式，之后告知患者取俯臥位， 在透視下對患者的胸腰椎骨折位置進行密切地觀察，并對需要的位置進行標記等，還需要明確患者皮膚的切口情況， 并在其后正中部位做一道縱形切口，切口長度在10 cm 左右，向兩側將深筋膜和皮膚進行分離，尋找最長肌的肌間隙和雙側的多裂肌，于中線旁2 cm 位置切開胸腰筋膜[4-5]。 在最長肌，多裂肌肌間隙鈍性分離至關節(jié)突， 不要經肌肉間分離， 否則增加出血，使用椎弓根釘棒系統(tǒng)行內固定處理，最后縫合肌間隙筋膜和皮膚。

兩組患者骨折椎體復位固定方法相同， 均在術后保持平臥位，給予其抗生素抗感染治療，時間為1～3 d，并對引流量進行觀察，術后24～48 h 拔出引流管。 術后早期佩戴胸腰支具開始下地活動。

1.3 觀察指標

對比治療效果和手術情況。

治療效果的判定：①患者經治療后，其后突角度和椎體高度恢復正常，且無疼痛感，被認定為顯效；②患者經治療后，后突角度和椎體高度顯著好轉，伴有輕微疼痛，腰背部存在輕微酸脹感，被認定為有效；③患者經治療后，未達到上述指標，被認定為無效[6]。

1.4 統(tǒng)計方法

用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)， 計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果

觀察組治療總有效率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表1。

表1 60 例胸腰椎骨折患者治療效果Table 1 Treatment effect of 60 patients with thoracolumbar fractures

表2 60 例胸腰椎骨折患者手術情況（±s）Table 2 Surgery of 60 patients with thoracolumbar fractures（±s）

表2 60 例胸腰椎骨折患者手術情況（±s）Table 2 Surgery of 60 patients with thoracolumbar fractures（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值手術時間（min）54.31±1.64 62.85±1.64 20.168 0.000術中出血量（mL）術后引流量（mL）傷椎Cobb 角糾正率（%） 腰背痛VAS 評分（分）86.85±1.22 326.64±1.54 668.495 0.000 81.64±1.97 215.64±1.33 308.780 0.000 85.97±1.21 90.31±1.24 13.720 0.000 0.72±0.03 1.89±0.65 9.848 0.000

2.2 兩組手術情況比較

觀察組胸腰椎骨折患者手術時間（54.31±1.64）min、術中出血量（86.85±1.22）mL、術后引流量（81.64±1.97）mL、傷椎Cobb 角糾正率（85.97±1.21）%、腰背痛VAS 評分（0.72±0.03）分，較對照組指標更有優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 見表2。

3 討論

人體腰椎11 段和腰椎2 段是活動度較大關節(jié)，同樣，也是屬于兩個生理彎曲情況， 也稱之為胸椎后曲以及腰椎前曲的一個重要轉折點，通過較多臨床資料顯示，在人體椎體排列一般直線， 而對于傳導暴力緩沖的作用并不是很大，該區(qū)間的脊柱一般也是胸腰椎，發(fā)生骨折的概率也較高，會對患者的關節(jié)功能造成一定的損傷，影響患者的生活以及工作， 甚至可能還會降低患者的生活質量水平，因此，在診斷結果確診為該類疾病后，需要立即選擇手術方式進行治療，保障患者生命安全。 傳統(tǒng)入路方式過度牽拉和剝離軟組織和椎旁肌， 易損傷脊神經后內側支及腰動脈后支，易導致椎旁肌神經出現(xiàn)缺血缺氧癥狀，情況嚴重還會使得患者的腰背部肌肉出現(xiàn)疼痛或萎縮的現(xiàn)象，嚴重損傷脊柱正常穩(wěn)定結構，影響軀干肌肉強度，容易引起腰背部疼痛，對患者預后造成不利影響[7]。 而經椎旁肌間隙入路椎弓根內固定治療無需對椎板和棘突行廣泛性的剝離椎旁肌， 從椎旁肌間隙進入避免了對椎旁肌的血供和神經支配的損傷， 在一定程度上有效保護患者的椎旁肌的生理功能（正常），在手術后還可以盡快地下床鍛煉，早期進行腰背肌功能鍛煉等，盡快地提高患者的預后價值。 可以明顯減少術后腰背部疼痛和脊柱僵硬等并發(fā)癥。 同時縮短了住院時間、手術時間短、出血量少，創(chuàng)傷小，利于患者早期功能康復。

該研究觀察組治療總有效率為96.67%、 手術時間（54.31±1.64）min、術中出血量（86.85±1.22）mL、術后引流量（81.64±1.97）mL、傷椎Cobb 角糾正率（85.97±1.21）%、腰背痛VAS 評分（0.72±0.03）分，較對照組指標更有優(yōu)勢（P<0.05）。 該次實驗研究與醫(yī)學界的相關研究結果相似，具有可信性。 賀雙軍等人[8]的研究結論為采用椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折31 例, 全部病例均采用兩側鈍性分離最長肌和多裂肌間隙顯露關節(jié)突,置入椎弓根螺釘并復位內固定.該組平均手術時間100 min,平均術中出血量140 mL,平均術后引流量60 mL,無血腫及術后感染，19 例經6～12 個月隨訪,無腰背痛,效果優(yōu)良。這一研究結論與該文相似，說明該文的研究具有可信性。

綜上所述， 開放經椎旁肌間隙入路椎弓根內固定治療胸腰段骨折不損傷椎旁肌， 同時還可有效保留患者韌帶復合體的完整性，創(chuàng)傷較小，出血量較少，安全有效，符合微創(chuàng)要求且學習曲線短容易掌握，臨床效果顯著，值得進一步推廣與普及。