整體、動態、個性化、全程的原則在福建省新型冠狀病毒肺炎防控中的運用

2020-03-26 11:35:40陳淑嬌張喜奎雷黃偉陳謙峰李燦東

福建中醫藥 2020年1期

陳淑嬌，張喜奎，蔡晶，雷黃偉，陳謙峰，李燦東*

（1. 福建中醫藥大學附屬第三人民醫院，福建福州350122；2. 福建中醫藥大學，福建福州350122）

2019 年末在湖北省武漢市多家醫院開始零星出現不明原因的肺炎之后，2020 年初以武漢市為中心，全國各省、自治區、直轄市、香港、澳門、臺灣等地均發生新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎疫情。疫情蔓延迅速，又正值春運，九省通衢的武漢人流量巨大，疫情愈發不可收拾。2020 年1 月20 日國家衛生健康委員會緊急發通知，將新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。新冠肺炎來勢洶洶，傳染力強，傳播途徑多種多樣，防不勝防，截至2020 年2 月10日24 時，全國累計確診37626 例，累計死亡1016 例，疑似21675 例，其中福建省累計報告確診病例267例，危重癥16 例，重癥病例16 例，疑似病例72 例，治愈出院39 例。

對于本次疫情的認識，1 月23 日國家衛生健康委員會醫管局緊急發布《關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）的通知》，首次提出了本次疫病中醫診斷屬于“寒濕疫”，隨后1 月28日再次推出第四版［1］明確提出本病屬于中醫“疫病”范疇，病因為感受疫戾之氣，各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況參照國家方案進行辨證論治。

新型冠狀病毒的肺炎從其發病來看，符合《素問·刺法論》“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”的論述，屬于中醫學“疫病”范疇［2］。其病因為疫毒之邪，由口鼻而入，主要病位在肺，亦可累及脾胃等其他臟器，《溫熱論》提出“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，故本次新型冠狀病毒肺炎亦見昏迷的危重癥患者，其基本的病理特點為“濕、熱、瘀、毒、虛”。從目前收集掌握的福建病例來看，與疫病發生中心區武漢的大多數以寒濕為主的病機有些差異，福建地區患者多數兼雜有“熱”，而且由于個人體質不同，證型呈現多樣化、進行性改變的特點。因此發揮中醫三因制宜原則，整體、動態、個性化、全程的把握福建省新型冠狀病毒肺炎的特征，福建中醫藥大學防控小組提出了適合福建地區的中醫防控措施。

1 福建疫情特點

福建省的早期病例絕大多數是湖北返鄉人員的輸入型病例，但隨著時間的發展，出現了密切接觸武漢人員后的二代感染、三代感染。福建省的疫病病機，除了本次疫病發源地武漢的“濕”疫特點外，還受到福建省地理環境的影響，在病機兼雜上多有“熱”的特點。福建省位于中國東南沿海，地跨中、南亞熱帶，受海洋暖濕氣流影響，形成福建省特有的溫暖濕熱氣候特點；加上2019 年入冬以來全省持續多日無有效降水，與北方陰冷氣候顯然迥異，這必然造成福建沿海地區的疫情特點與其他地區有所不同，見表1。

同時五運六氣運氣特點也影響了福建的疫病病機。根據五運六氣理論，庚子年（2020 年）歲運為金運太過，但今年氣克運，氣盛運衰，以氣為主，即六氣的影響比較大。庚子年六氣的初之氣即大寒至春分的時間段（1 月20 日—3 月20 日），主氣是厥陰風木，客氣為太陽寒水，即春有非時之寒。可見，庚子歲的大寒至春分時間段的氣候特點是冷春，也就是通常說的“倒春寒”。

表1 福建沿海地區與武漢的地理、氣候對比

結合運氣學說對今年運氣的推測，因此，本時期（1 月20 日—3 月20 日）新冠肺炎在天受“燥”“風”“寒”影響較大；在地受“濕”“風”“熱”影響較大。始發之地武漢氣候陰冷潮濕，臨床證型多見以寒濕疫為主；患者遷徙到福建沿海地區，受福建沿海地理環境和濕熱氣候影響，加上自身體質特點，則可見濕熱證型。在莆田調研中發現聚集性發病和濕熱證、寒濕證均有的特點，莆田市常太鎮金川村551 人密切接觸者中確診新冠肺炎達24 人，其中濕熱證占60%，寒濕證占21%。這即有流年運氣的影響，也體現了證型多變的特點，在防治上應注意存在“寒包火”和“由濕化燥”的現象。

2 防控方法措施

根據新冠肺炎的發病特點、診斷標準和最新建議分期分類，可以分為“兩期四類”。兩期即醫學觀察期、臨床治療期，四類即健康人群、疑似人群、確診人群、病后康復人群，應依據動態、個性化原則分期分類制定預防、控制、治療、調理方案。

2.1 健康人群

“正氣存內，邪不可干”。健康人群以預防為主，主要包括生活起居、飲食、中醫藥預防。

2.1.1 生活起居 ①“起居有常，不妄作勞”：生活作息規律，保證充足睡眠；運動宜適當減量，運動后及時擦汗，避免受涼。 ②“虛邪賊風，避之有時”：注意保暖防寒，適時增減衣物，冬季人體特別要保暖的部位是頭、頸部、背部和腳，提高人體防御能力；適時開窗通風，必要時可使用空調及加濕器，調控室內溫濕度在相對適宜水平；避免人群集聚，盡量不外出，外出戴口罩。 ③“法于陰陽，和于術數”：可選擇五禽戲、八段錦、太極拳等運動，增強正氣。 ④“精神內守，病安從來”：調暢情志，防止季節性情感失調癥；保持樂觀心態，避免對新型冠狀病毒產生恐懼心理。

2.1.2 飲食調理 ①滋補膳食：冬季是人體精氣收藏的季節，少食寒涼、生冷、油膩之品，民間素有“冬令進補”的習俗，不同人群體質有所差異，需在醫生指導下調理。 ②素體陰虛者：可用百合麥冬湯，適當食用水果和蔬菜。 ③素體陽虛者：可用蔥姜湯，增強人體抗寒能力。 ④素體痰濕者：可用四神湯，健脾祛濕。

2.1.3 辨體預防不建議對所有人群進行藥物預防，只是對于體質偏頗易感者予以中醫藥預防。

2.1.3.1 內服法 ①以寒濕為主：胸脘脹悶，舌質淡胖苔白膩。處方：蘇葉6 g，藿香葉6 g，陳皮9 g，煨草果6 g，生姜3 片。 ②以濕熱為主：口苦口干，不欲多飲，痰黃、黏，舌紅苔黃膩。處方：藿香葉6 g，厚樸6 g，姜半夏6 g，薏米20 g，白豆蔻5 g，黃芩9 g，杏仁6 克。 ③陽虛為主：陽氣不足，素有怕冷、乏力者。處方：黃芪12 g，桂枝6 g，生姜3 g，蘇葉6 g，霍香6 g，蒼術6 g，陳皮6 g，煎湯代茶服。 ④陰虛為主：陰津不足，素有口干、口苦者。處方：百合9 g，梔子6 g，金銀花6 g，竹茹6 g，蘇葉3 g，陳皮9 g，煎湯代茶服。⑤平和體質者處方：霍香6 g，蘇葉6 g，防風6 g，陳皮9 g，蒼術6 g，金銀花9 g，煎湯代茶服。［4］

2.1.3.2 艾灸本次疫病以濕為主要病機，因此可予艾灸祛濕。用法：選取大椎、肺俞、足三里、神闕、氣海、關元等穴位進行艾灸，每次10～20 min，每1～2 日1 次，體質偏熱者不宜灸。

2.1.3.3 中藥香囊中藥香囊具有芳香避穢的作用，又可以隨身攜帶，歷代防疫均有使用，尤其在2003 年SARS 防控中得到極大運用。香囊制作：藿香、佩蘭、貫眾、羌活、白芷、菖蒲、蒼術、細辛等量粉碎制成香囊，適量冰片酒精溶解后噴灑于香囊上。用法：每人1 個（15～20 g），睡前可置于枕邊，每周更換1 次。

2.1.3.4 沐足中藥沐足具有溫經、散寒、除濕的功效，藥物組成：荊芥20 g，艾葉30 g，石菖蒲15 g，花椒5～10 g，桂枝20 g，生姜30 g。方法：將藥物放入鍋中，加適量清水煎煮約30 min，待溫度適宜時沐足，水位應超過踝關節以上，睡前沐足15 min。

2.2 留觀治療人群

根據國家頒布的診療方案，新冠肺炎分為以下2 大期4 小期，2 大期中醫學觀察期的疑似人群與臨床治療期的確診人群以防控和治療為主。

2.2.1 醫學觀察期醫學觀察期（密切接觸者與疑似患者）臨床表現以乏力伴胃腸不適者，予以推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）；臨床表現以乏力伴發熱者，推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊（顆粒）、疏風解毒膠囊（顆粒）、防風通圣丸（顆粒）、羚羊感冒片。

2.2.2 臨床治療期依據福建沿海地區的特點，對臨床治療期（確診人群）的診療增加了濕熱蘊肺證，并予以相應的治療方案［4-6］。

2.2.2.1 初期 ①濕熱壅肺證：發熱不惡寒或微惡寒，咽干或咽痛，干咳，或咳黃痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏或便秘，舌質紅或淡紅，苔黃厚或膩，脈數或弦。治則：清熱化濕，宣肺透邪。推薦處方：銀花10 g，連翹10 g，淡豆豉10 g，牛蒡子10 g，薄荷6 g，淡竹葉10 g，蘆根15 g，藿香10 g，草果6 g，桑葉10 g，苦杏仁9 g，香薷9 g。加減：痰熱重者，加桑白皮、浙貝母、魚腥草；兼陰虛者，加沙參、麥冬；兼氣郁焦慮、恐懼者，加柴胡、白芍、生牡蠣；便秘者，加大黃。推薦中成藥：小柴胡顆粒、羚羊感冒片、藍芩口服液。 ②寒濕郁肺證：惡寒發熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏，舌質淡或淡紅，苔白膩，脈濡。治則：化濕解毒，宣肺透邪。推薦處方：蒼術15 g，陳皮10 g，厚樸10 g，藿香10 g，草果6 g，生麻黃9 g，羌活10 g，生姜10 g，檳榔10 g，苦杏仁10 g，枳殼10 g。加減：咳嗽明顯者，加枇杷葉、紫蘇子；咽喉腫痛，加射干、牛蒡子；兼氣虛者，加人參、黃芪；兼陽虛者，加附子、淫羊藿。推薦中成藥：藿香正氣膠囊（丸、水、口服液）。

2.2.2.2 中期疫毒閉肺證：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘。胸悶氣促，咳嗽喘憋，動則氣喘，舌質紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數。治則：宣肺解毒，通腑瀉熱。推薦處方：杏仁10 g，生石膏30 g，瓜蔞30 g，生大黃6 g（后下），生麻黃6 g，炙麻黃6 g，葶藶子10 g，桃仁10 g，草果6 g，檳榔10 g，蒼術10 g，魚腥草15 g。加減：寒熱往來者，加柴胡、黃芩；熱偏甚者，加黃芩、黃連；濕偏甚者，加薏苡仁、白蔻仁；腹瀉甚者，去大黃，加木香、砂仁、陳皮。水煎服，每日2 劑，可每隔2～4 h 服藥1 次，使藥力持續，利于頓挫病勢，熱退后延長服藥間隔時間。推薦中成藥：喜炎平注射劑、射麻口服液。

2.2.2.3 重癥期內閉外脫證：呼吸困難、動輒氣喘或需要輔助通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。治則：開閉固脫，解毒救逆。推薦處方：人參15 g，附子10 g（先煎），山茱萸15 g，送服蘇合香丸或安宮牛黃丸。加減：汗出淋漓者，可加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥；肢冷甚者，加桂枝、干姜；脫陰汗出肢溫者，加麥冬、五味子。水煎服，每日2 劑，可每隔3～4 h 服藥1 次，使藥力持續。并推薦選用中成藥：血必凈注射液、參附注射液、參麥注射液。

2.2.2.4 恢復期 ①肺脾氣虛證：氣短、倦怠乏力、納差嘔惡、痞滿，大便無力，便溏不爽，舌淡胖，苔白膩，脈細。治則：補肺益氣，健脾化濕。推薦處方：法半夏9 g，陳皮10 g，黨參15 g，炙黃芪30 g，茯苓15 g，藿香10 g，砂仁6 g（后下）。加減：納差明顯者，可加谷麥芽、焦山楂；兼氣郁者，加柴胡、白芍、枳殼。水煎服，每日1 劑，早晚溫服。推薦中成藥：玉屏風散（顆粒）、保和丸、參苓白術散（丸）、香砂六君丸、香砂養胃丸、逍遙丸。②氣陰兩傷證：倦怠乏力，氣短，口干咽燥，大便無力，舌淡，苔少，脈細。推薦處方：淡竹葉12 g，石膏15 g，人參15 g，麥冬12 g，五味子10 g，石斛15 g，法半夏10 g，甘草3 g。加減：納差明顯者，可加谷麥芽、焦山楂；低熱者，加梔子。推薦中成藥：生脈飲、保和丸。

2.3 病后康復人群

①飲食調理：大病初愈，正氣受損，尤其需要輔助“胃氣”，因此愈后宜進食米粥、面食、蔬菜等清淡、細軟、易消化食物；勿食生冷海腥、膏梁厚味、煎炸、油膩之品，避免增加胃腸負擔，防止夾滯，以免食復。 ②情志調理：消除焦慮、恐懼情緒，保持心情舒暢，怡養情操，利于康復。可適當選用玫瑰花、百合等當茶飲。 ③音樂、運動調理：注意病愈初期的休養，避免過勞，適當活動，根據自身條件進行適當的體育鍛煉，如五禽戲、八段錦、太極拳等，以增強機體抗病能力；注意保暖，慎風寒，以免復感外邪；適當選擇五行音樂，愉悅身心。 ④藥膳調理：自覺體虛乏力汗出者，可用黨參10 g，黃芪20 g，浮小麥30 g，煎汁后，再與薏米、大米共煮粥食用；食欲不振、胃脘脹滿者，可用佛手、陳皮煎湯取汁煮粥服用。