李燦東教授運用消風散加減治療濕疹經驗

呂佳守

（福建中醫藥大學，福建 福州350122）

濕疹是中醫外科常見病，病癥常見對稱分布的局部皮損，多形損害包括紅斑、丘疹、水皰、破潰、結痂、鱗屑、肥厚等，瘙癢劇烈，伴有滲出傾向，反復發作，遷延不愈，易成慢性。 李燦東教授，系福建中醫藥大學首屆名中醫，入選國家中醫藥領軍人才支持計劃—岐黃學者、國家百千萬人才工程，被授予“國家有突出貢獻中青年專家”榮譽稱號，享受國務院政府特殊津貼。 李教授從事臨床工作30 余載，臨床診療經驗豐富， 擅長在整體觀念的指導下治療濕疹， 治療時注重內在機體狀態與外在皮損的調護，運用消風散化裁治療濕疹。 筆者有幸追隨左右，學習臨證心得，深有感觸，茲將李教授診療濕疹經驗介紹如下。

1 病因病機

濕疹歸屬中醫外科“濕瘡”范疇，根據發病部位的不同，又劃分為“浸淫瘡”“旋耳瘡”“臍瘡”等。 現如今社會節奏加快，飲食結構復雜多樣，不知節制，或過食辛辣、刺激、葷腥等動風之物，自身稟賦不耐，損傷脾胃，失其健運，濕熱內生；機體羸弱，外受風邪，無力抗爭，內外受邪，風濕熱邪浸淫肌膚為患。 因此，李教授認為濕瘡的發生多與風、濕、熱三種邪氣緊密相關。 正如《醫宗金鑒·血風瘡》指出：“此證由肝脾二經濕熱，外受風邪……致遍身生瘡，形如粟米，瘙癢無度，抓破時津脂水浸淫成片……日輕夜甚”。 濕瘡遷延日久，治療失當，可兼雜眾多病理變化。如陳實功就濕瘡其稱作“血風瘡”，在《外科正宗》提到：“乃風熱、濕熱、血熱三者交感而發”，認為熱入血脈，血熱熾盛為患，風、濕之邪兼雜血熱，突出血熱致病因素。 而風熱內郁傷及陰血，夾雜血虛致病；陰血虧虛化燥，又內生燥邪；濕熱浸淫，日久瘀阻血脈，兼夾血瘀；濕熱困脾，日久脾運化失常，可并發氣虛、脾虛之象。

李教授認為《中醫外科學》雖然認識到了風、濕、熱是濕瘡發生的重要的病因，也抓住了濕瘡病發生發展存在的兼夾病理變化［1］，但是將其簡單地分為濕熱蘊膚、脾虛濕盛、血虛風燥等單一的證型，臨床存在一定的局限性，容易忽視疾病發生發展的完整性。 濕瘡的病因病機日趨復雜，而這種單一的分型治療明顯不契合臨床實際。 在濕瘡治療上，李教授主張諸法合用，既注重祛除“風、濕、熱”三邪，也重視濕瘡的兼雜病理變化的治療，整體上調整患者的內外機體狀態。

2 治療特色

2.1 消風散 針對濕瘡乃風、濕、熱三邪夾雜致病的特點，李教授臨床慣用消風散加減化裁治療。 消風散出自《外科正宗》，該方原為散劑，臨床使用多轉為湯劑，藥物組成：荊芥10 g，防風10 g，蟬蛻3 g，苦參10 g，蒼術8 g，生地黃10 g，當歸10 g，石膏（先煎）20 g，知母6 g，通草6 g，神曲10 g，紫草12 g，地膚子（布包）10 g。 每日1 劑，水煎服，每劑煮2次，分早晚飯后半小時服用。 方中用荊芥、防風、蟬蛻辛散透達，取“治上焦如羽，非輕不舉”之意，疏風散邪，透邪外出；蒼術祛風芳香燥濕，苦參苦寒清熱燥濕，通草滲利濕熱，三藥合用專為濕邪而設；石膏、知母清熱瀉火力專，功清熱邪；蒼耳子、地膚子相伍清肌腠之濕熱，祛風止癢；“治風先治血，血行風自滅”，紫草、生地黃、當歸等養血活血藥起到固護血脈之效；蒼術合神曲健脾運脾，無諸藥傷胃之憂，諸藥合用共奏疏風散邪、清熱涼血、祛濕化瘀之功效。此方以祛風為主，祛濕清熱、養血相合，正邪兼顧，風邪得祛，濕熱得清，血脈得養，為臨床治療濕瘡之良方。

2.2 臨證加減 臨床運用上，李教授主張根據濕瘡病機主次及兼夾病理變化加減藥物，靈活變通，化裁而治。 若見風邪較盛，瘙癢難耐，抓撓破潰者，酌加蟬蛻、蛇蛻等；熱邪熾盛見皮損紅赤，撫之灼熱，伴身熱口渴，重用石膏清熱生津止渴；舌紅或絳者，考慮血分熱重，加牡丹皮、紫草清熱涼血，兼顧活血透疹消斑；濕邪偏盛，肌膚糜爛流水量多，用薏苡仁利濕健脾；濕熱偏盛致肌膚潮紅灼熱，丘皰疹明顯，瘙癢不已，伴見胸脘痞滿，身熱不揚，苔見黃膩，用地膚子、白鮮皮、明礬清熱燥濕；大便秘結多日不行，加生大黃、火麻仁以瀉代清，通腑泄熱毒；病程長久，風濕熱邪傷及陰血，出現皮損色暗或色素沉著者，加用理血之品；平素大便常稀溏之人，或濕邪內蘊日久，內困脾胃，出現神疲倦怠、腹脹便溏之象，不懼扶正戀邪，予黃芪、黨參益氣固表，健脾祛濕，祛邪外出；脾胃既虛，苦參、生地黃、玄參、石膏等大寒滑瀉之藥礙胃，再增神曲運脾護胃。

2.3 治療經驗 李教授運用消風散化裁方治療濕瘡具備三大特點。其一，運用諸多風藥。雖本病多無惡寒發熱之表證，但癢自風來，止癢必先疏風，運用風藥，其味多辛，辛能散行，清輕上浮，因勢利導，透肌膚之風邪外出。 風藥之用，尚可通暢經絡，開泄腠理，借風能勝濕之意，祛除濕濁，有助于濕熱、邪毒等從表排出；又可宣通肺氣，升清降濁，肌膚腠理得養，氣血周流，三焦水道通調，濕熱等邪氣皆難積聚。李教授臨床喜用蟬蛻、蛇蛻、浮萍、蒼耳子、地膚子、蠶砂等具備祛風功效中藥。

其二，養血活血藥必不可少。 《醫宗必讀卷十·痹》講到：“蓋治風先治血，血行風自滅也”，李教授深受啟發，認為血的病理變化如血虛、血熱、血燥皆可引起風證，導致風、濕、熱三邪郁結肌表腠理，內不得疏泄，外不得透邪，當歸、生地黃、胡麻仁等藥物發揮養血、補血及活血之功，促使氣血流通，進一步打開透邪外出之道，同時顧護風濕熱邪損傷之陰血，起到滋、養、育、斂陰血及津液作用，陰血充足，內風自滅，效如桴鼓。

其三，內外兼治，整體治療。 李燦東教授提出“個體人的狀態是認知健康的邏輯起點”［2］，皮膚疾患可反映人體的內在狀態，又存在局部皮損與整體內在病理變化不一致的復雜情況，治療應當注重機體內在狀態與外部皮損兼顧，濕疹診療也不例外。李教授在臨床除了給予患者中藥內服，還重視運用中藥熏洗外在肌膚的配合治療。 皮損輕癥，單用外洗方取效，不必服藥；皮損重證，內在病理變化明顯，內服外用，力求速效。 因邪在腠理，理當將邪氣“掃地出門”，避免“閉門留寇”，中藥外洗，直達病所，取效更捷。

3 病案介紹

黃某某，女，71 歲，初診時間2017 年12 月3 日，主訴：反復皮膚瘙癢8 月余。 反復皮膚瘙癢，皮膚紅斑，呈環形，脫屑，破潰流膿，疼痛作癢，以手指、手背為主，手腫，夜寐欠安，納可，二便自調，口干口不苦，舌質紅少苔，脈弦。既往：糖尿病病史5 年，目前規律口服降糖藥， 空腹血糖控制在6～7 mmol／L；高血壓病史2 年，規律口服降壓藥，血壓控制130～140／80～90 mmHg。 處方：外洗方，藥物組成：生大黃15 g，荊芥10 g，防風10 g，苦參10 g，蒼耳子10 g，紫草15 g，牡丹皮10 g，蟬蛻3 g，蛤蟆干10 g，蠶砂10 g，明礬10 g。 6 劑，水煎外用，早晚一次。

2017 年12 月10 日二診，藥后皮膚瘙癢依舊，環狀紅斑，破潰流膿，脫屑結痂皆有，仍以手指、手背關節為主，現增右手腕關節腫脹，流膿較前增加，時用紙巾擦拭，有向手臂蔓延趨勢；面部稍紅瘙癢。因夜間瘙癢更甚，夜寐不佳，余癥如前。 舌質淡紅，舌苔苔稍厚微黃，脈弦。 處方：消風散加減，藥物組成：荊芥10 g，防風10 g，苦參10 g，蒼術8 g，當歸10 g，蟬蛻3 g，生地黃10 g，知母6 g，石膏（先煎）20 g，通草6 g，神曲10 g，地膚子（包煎）10 g。6 劑，日一次，水煎內服，早晚兩飯后溫服。 繼續予前外洗方，囑咐上方去蛤蟆干。

2017 年12 月17 日三診，藥后癢稍減，紅腫稍減輕，針刺痛感，手足新發皮疹，足踝肌膚甲錯，二便自調，夜間癢甚，痛時喜涼，夜寐尚安，稍咳，口稍干不苦，舌質淡紅稍紫，舌苔薄白，脈近數右寸浮。處方：消風散加減，藥物組成：荊芥10 g，防風10 g，苦參10 g，蒼術8 g，當歸10 g，蟬蛻3 g，生地黃10 g，知母6 g，石膏20 g（先煎），通草6 g，神曲10 g，紫草12 g，地膚子（包煎）10 g。 6 劑，日一次，水煎內服，早晚兩飯后溫服，配合以同前外洗方。

2017 年12 月24 日四診，藥后瘙癢、紅腫皆減輕，右手腕部結痂，無伴破潰流膿。 手足新發皮疹無伴疼痛，但瘙癢依舊，惡熱喜涼，足踝局部肌膚甲錯。無口干、口苦，夜寐安穩，二便正常。舌質淡紅稍紫，舌苔薄白，脈來近數，右寸脈浮。 續上方，生地黃增至12 g，蒼術、知母均加至10 g。 繼守上外洗方。

2017 年12 月31 日五診， 藥后肌膚皮疹漸消，結痂處粗糙。 四肢手足皮疹瘙癢入夜為甚，伴見滲液。 口無干苦，夜里可安然入睡，二便尚調。 舌質淡紅暗，舌苔薄微黃，脈弦稍數。 續守上次內服方，紫草加至15 g，外洗方同前。

2018 年1 月7 日六診，藥后皮疹時發，雙手及背部為主，伴疼痛、瘙癢，已無滲液。口不覺干苦，夜寐佳，二便如前。 舌質淡紅暗，舌苔薄白，脈仍弦數。續守上次口服方，外洗方同前。

2018 年1 月14 日七診： 藥后雙手及背部皮疹惟余瘙癢，夜間加重。 口稍干不苦，睡眠安穩，二便暢。 舌質淡紅，舌苔白稍厚，脈弦滑而數。 上方去知母加白鮮皮15 g，蛇蛻5 g，以滋鞏固。

2018 年1 月21 日八診回報， 雙手及背部瘙癢癥減，夜間癢減，仍易起皮疹，諸癥較首診改善明顯，仍予同七診之內服方及外洗方，以鞏固療效。

按：患者年逾七旬，氣血虧虛，風邪乘虛侵襲機體，中于營衛，溢于皮膚，內合濕熱之邪。 首診所處方藥苦寒溫燥，欲求速效，予諸藥煎煮外洗肌膚，使藥達肌表病變之處，又無耗傷脾胃之弊端。 二診回報，患者苦訴諸癥反增，痛苦難耐，復觀舌脈，濕熱較首診愈勝。 審慎思之，干蟾一藥具有破結、行水濕、解毒、止痛、開竅、散腫之功，平人之用常有過敏之象，考慮患者體質不耐，故而去之。 處方改中藥內服，不懼方藥礙胃之弊，運用經典方劑消風散加減化裁。邪盛之極，內服外用，以求拔除病根。三診、四診，瘙癢、紅腫已減，未見流膿，結痂增多，藥已見效。 然身軀皮膚皮疹易發，避溫喜涼，舌質稍紫，脈來近數，為血瘀熱盛之象。 于四診時內服方中增加生地黃、蒼術、知母藥量，涼血活血，增強活血祛瘀、清熱、燥濕之力。 五診，手足皮疹夜間癢甚，舌質轉暗，夜里陽入之于陰，邪氣隨之入血分，內服方紫草續至15 g，補活血涼血、透疹消斑之力，透營血之邪外出。六、七診回報，觀舌未見暗象，濕邪內盛于內，故舌苔轉厚，診脈見滑，棄內服方之知母，防潤燥助濕。諸癥改觀，唯余瘙癢作怪，添白鮮皮、蛇蛻，起祛風止癢之用。 八診回報，夜間癢甚，瘙癢之癥較前已大減，續守前方，以滋鞏固。

4 結 語

消風散是治療濕瘡常用方劑，根據臨床濕瘡致病以風、濕、熱三邪內犯為主，兼夾血熱、血虛、血瘀、燥邪、脾虛等病理變化的特點，李燦東教授通過消風散加減化裁，突出風藥、血藥的運用，強調外洗中藥方的配合治療，起到內在機體狀態與外在皮損的兼顧作用，在臨床濕瘡治療中取得滿意療效。