集束化培訓(xùn)《靜脈治療護理操作規(guī)范》的效果

婁慶梅，劉雪蓮，繆永萍，張 梅，李明燁

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院心血管內(nèi)科，云南昆明 650051）

靜脈治療是臨床護理中常見的有創(chuàng)操作，是臨床搶救、危重病人補充血容量等治療的重要方式之一。超過90%的住院患者需要靜脈輸液治療[1]。約85%的臨床護理人員用于靜脈輸液治療時間超過工作時間75%[2]；隨著疾病的復(fù)雜化、臨床操作的規(guī)范化、醫(yī)學(xué)知識的飛速發(fā)展，靜脈輸液操作治療，從單一的臨床基本操作發(fā)展為多學(xué)科交叉、專業(yè)技能強的臨床操作技能[3]。護理集束化模式指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。它是由美國健康促進研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)和護理結(jié)局。有文獻指出集束化護理可有效降低死亡率、呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率發(fā)生率、氣胸發(fā)生率等[4]。規(guī)范化培訓(xùn)是指：崗位人員需要參加專業(yè)化技術(shù)升級和職務(wù)晉升等方面的培訓(xùn)，使各自的專業(yè)知識、技術(shù)能力達到或超過崗位規(guī)范的標準，以適應(yīng)未來崗位的需要。在護理工作中開展靜療專科護士規(guī)范化培訓(xùn)對提高護士的靜療專科知識和技能具有重要的實踐意義[5]。本文就昆明部分醫(yī)療結(jié)構(gòu)在臨床治療護理操作規(guī)范中的調(diào)查分析，通過集束化培訓(xùn)，提高靜脈操作的規(guī)范化和安全性、減少相關(guān)并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生率，相關(guān)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

采用抽樣的方法，隨機選取2016 年12 月至2017 年12 月昆明地區(qū)市級、縣級公立醫(yī)院23 所，其中教學(xué)、科研、臨床為一體的三甲醫(yī)院8 所，其中包括昆明醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院3 所；三級醫(yī)院5所，縣級二級甲等公立醫(yī)院15 所。調(diào)查人次500人，其中包括護理工作人員500 人，有效問卷回收462 份。納入標準：（1）醫(yī)院住院期間開展靜脈輸液治療；（2）發(fā)放調(diào)查問卷有效回收率超過80%；（3）急診科、普外科、重癥監(jiān)護室、婦產(chǎn)科、內(nèi)科必須納入問卷調(diào)查；排除標準：（1）問卷回收率低于90%，有效問卷低于80%；（2）不積極參與靜脈治療操作規(guī)范相關(guān)培訓(xùn)。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查方式：問卷調(diào)查設(shè)計根據(jù)美國靜脈輸液協(xié)會頒布的《靜脈輸液護理實踐標準》[6]、我國2014 年頒布的《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》[7]、閱讀大量參考文獻、結(jié)合昆明地區(qū)實際情況的基礎(chǔ)上設(shè)計；問卷包括兩部分：（1）填報者的一般資料：包括所在醫(yī)療機構(gòu)的情況、學(xué)歷、職稱、職務(wù)、工作年限等；（2）《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》衛(wèi)生行業(yè)+標準實踐現(xiàn)狀的調(diào)查:包括是否知曉《靜脈規(guī)范》行業(yè)標準執(zhí)行時間、是否開始執(zhí)行“靜脈規(guī)范”、是否使用留置針、是否知曉留置針的優(yōu)點、留置針留置時間、是否對患者進行靜脈治療相關(guān)宣教等。本次發(fā)放調(diào)查問卷500 份，回收483 份，有效問卷462 份。

根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，成立靜脈治療專業(yè)小組，根據(jù)美國靜脈輸液協(xié)會頒布的《靜脈輸液護理實踐標準》、我國2014 年頒布的《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》為基礎(chǔ)，采用集中培訓(xùn)，集束化管理模式，探討靜脈治療中知識、技能。組織所調(diào)查單位護理工作人員進行靜脈治療護理操作規(guī)范專業(yè)培訓(xùn)、參加國內(nèi)會議、學(xué)習(xí)靜脈治療護理操作規(guī)范知識，舉辦培訓(xùn)班，導(dǎo)管的固定和更換、消毒的范圍、導(dǎo)管的護理、靜脈治療操作規(guī)范標準化流程培訓(xùn)，定期組織臨床護理人員學(xué)習(xí)靜脈治療操作規(guī)范；建立靜脈治療小組；逐步建議專科靜脈治療護士，共同提高靜脈治療操作規(guī)范培訓(xùn)后。再次發(fā)放問卷調(diào)查。培訓(xùn)前為培訓(xùn)前組（n=378），培訓(xùn)后為培訓(xùn)后組（n=462）。

1.3 觀察指標

觀察靜脈治療護理操作規(guī)范前后靜脈治療的知曉率、是否對患者進行靜脈治療的宣傳、靜脈治療操作規(guī)范知識來源、是否正確選用留置針、留置針留置時間是否正確、靜脈相關(guān)護理正確率、靜脈治療并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

問卷收集相關(guān)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 軟件進行處理，兩組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，培訓(xùn)前后計量資料比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

本次采取抽樣調(diào)查的方法涉及調(diào)查問卷，調(diào)查對象必須包括急診科、普外科、重癥監(jiān)護室、婦產(chǎn)科、內(nèi)科，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對象發(fā)現(xiàn)碩士研究生及以上學(xué)歷較少，大多是為本科學(xué)歷，工作年限集中在10 a 以下，年齡20～40 歲之間，大多數(shù)為中級職稱以下，見表1。

本次調(diào)查研究中兩組均采用同一份調(diào)查問卷，培訓(xùn)后組靜脈知曉率顯著高于培訓(xùn)前（P＜0.01），兩組靜脈治療護理規(guī)范化操作知識來源書刊、醫(yī)院培訓(xùn)、參加學(xué)術(shù)會議/學(xué)術(shù)交流差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），來源于經(jīng)驗（差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在主動學(xué)習(xí)靜脈治療操作規(guī)范經(jīng)常、偶爾、從不差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 調(diào)查問卷調(diào)查對象的一般情況（n）Tab.1 Demographic characteristics of the respondents（n）

表2 靜脈治療規(guī)范化操作知曉率及知識來源［n（%）］Tab.2 Awareness rate and knowledge sources of the practice standards of intravenous therapy［n（%）］

2.2 靜脈治療規(guī)范化操作是否規(guī)范

本次調(diào)查靜脈治療操作規(guī)范在臨床操作中是否規(guī)范發(fā)現(xiàn)：兩組在是否規(guī)范化消毒范圍、是否對患者進行宣教、是否規(guī)范化選用留置針、是否規(guī)范化留置針時間、是否規(guī)范化使用留置針敷料）、是否規(guī)范化靜脈治療護理具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 靜脈治療操作是否規(guī)范化情況［n（%）］Tab.3 Standardization status of intravenous operation［n（%）］

2.3 靜脈治療并發(fā)癥

本組研究中兩組均未出現(xiàn)致死性、致殘性、感染性休克等嚴重并發(fā)癥，研究期間培訓(xùn)前出現(xiàn)2 例膿毒血癥，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。培訓(xùn)前靜脈炎、感染、藥物外滲、非計劃拔管、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、過敏反應(yīng)均顯著高于培訓(xùn)后（P＜0.05），見表4。

表4 靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥［n（%）］Tab.4 Complications of intravenous therapy［n（%）］

3 討論

靜脈治療是臨床護理工作中最基本的操作，藥物和液體進入患者靜脈被稱為靜脈內(nèi)給藥，相關(guān)文獻報道約90%的住院患者以這種方式接受藥物治療[8]。一項英國的綜合性調(diào)查發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)藥物注射實施的錯誤率是非靜脈藥物注射的5 倍[9]，靜脈治療在給患者治療帶來益處的同時，也存在許多潛在的治療風險，例如：靜脈治療操作風險、靜脈治療感染、護理安全隱患等[10]。馬燕麗等[11]研究發(fā)現(xiàn)靜脈留置針在傳染科傳染性患者中運用效果顯著,可在傳染科臨床大力推廣運用，Mark 等[12]研究發(fā)現(xiàn)對病情嚴重的患者需要同時給與幾種不同藥物治療，多次靜脈治療可能給患者帶來病情帶來惡化。例如腫瘤患者大部分需要大劑量的藥物綜合化療以及靜脈的高滲性營養(yǎng)制劑，所以需要多次反復(fù)的靜脈穿刺，容易損傷血管造成機械性靜脈炎，因此應(yīng)盡量使用中長導(dǎo)管[13]。

隨著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，人們對健康質(zhì)量的期望越高，臨床護理人員靜脈操作的知曉率、操作的規(guī)范化、靜脈治療安全的全面認識等將直接影響患者的恢復(fù)和對生活質(zhì)量的期望[14]。

本次調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，昆明地區(qū)靜脈治療的知曉率為77.1%低于文獻報道[15]。培訓(xùn)后靜脈知曉率（77.1%vs 83.4%）顯著高于培訓(xùn)前（P＜0.01），B 組靜脈治療護理規(guī)范化操作知識來源書刊（18.2%vs 34.9%）、醫(yī)院培訓(xùn)（65.7%vs 75.1%）、參加學(xué)術(shù)會議/學(xué)術(shù)交流（52.8%vs 74.3%）和培訓(xùn)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），來源于經(jīng)驗（17.7%vs 20.1%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組在主動學(xué)習(xí)靜脈治療操作規(guī)范經(jīng)常（9.1% vs 22.7%）、偶爾（75.5%vs 69.1%）、從不（15.4%vs 8.2%）和培訓(xùn)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。培訓(xùn)后靜脈知曉率（77.1%vs 83.4%）和培訓(xùn)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），培訓(xùn)后靜脈治療護理規(guī)范化操作知識來源書刊（18.2%vs 34.9%）、醫(yī)院培訓(xùn)（65.7%vs 75.1%）、參加學(xué)術(shù)會議/學(xué)術(shù)交流（52.8%vs 74.3%）顯著低于培訓(xùn)前（P＜0.01），來源于經(jīng)驗（17.7% vs 20.1%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；培訓(xùn)前后在主動學(xué)習(xí)靜脈治療操作規(guī)范經(jīng)常（9.1% vs 22.7%）、偶爾（75.5% vs 69.1%）、從不（15.4%vs.8.2%）差異有有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）其原因可能是：（1）本次調(diào)查的護理工作人員年限短，對靜脈治療沒有全面、系統(tǒng)的認識，缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗；（2）二級甲等醫(yī)院高學(xué)歷人才少，缺乏主動學(xué)習(xí)相關(guān)靜脈治療相關(guān)知識；僅8%三甲醫(yī)院高年資護理人員通過查閱文獻、主動學(xué)習(xí)護理規(guī)范；（3）80%以上臨床護理工作人員對靜脈治療認識來源于醫(yī)院培訓(xùn)，二級甲等醫(yī)院舉辦高質(zhì)量的培訓(xùn)次數(shù)少；（4）沒有統(tǒng)一的靜脈治療操作規(guī)范，我國《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》在基層醫(yī)院落實不到位；（5）醫(yī)院沒有健全的靜脈治療規(guī)范監(jiān)督體系。

靜脈治療的并發(fā)癥包括靜脈炎、藥物外滲、藥物相關(guān)性血栓等[16]，其中靜脈炎發(fā)生率最高[17]，且研究指出：不同文化程度、經(jīng)濟條件、基礎(chǔ)疾病的患者及導(dǎo)管不同留置時間的患者對PICC 護理門診的需求有差異[18]。在本次研究中，通過規(guī)范化培訓(xùn)后，靜脈治療并發(fā)癥和患者滿意度較培訓(xùn)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。培訓(xùn)后靜脈炎（7.36% vs 1.59%）、感染（4.98% vs 0.53%）、藥物外滲（3.68%vs 0.79%）、非計劃拔管（11.9% vs 2.64%）、導(dǎo)管相關(guān)性血栓（2.81% vs 0.53%）、過敏反應(yīng)（6.06% vs 0.79%）均顯著高于A 組（P＜0.05）。在本次的研究中發(fā)現(xiàn)，通過靜脈治療護理操作規(guī)范化培訓(xùn)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

如何提高靜脈治療的知曉率、減少并發(fā)癥，如何在基層醫(yī)院實施靜脈治療護理規(guī)范化培訓(xùn)；張潤霞等[19]認為不同層級的護理人員組織區(qū)域性的規(guī)范化培訓(xùn)，不斷提高靜脈治療操作水平。昆明市護理學(xué)會多次組織集束化靜脈輸液規(guī)范培訓(xùn)取得明顯成效：（1）結(jié)合自己的醫(yī)院情況，組織靜脈治療規(guī)范化培訓(xùn)[20]。培訓(xùn)內(nèi)容包括：靜脈輸液工具的選擇、導(dǎo)管的固定和更換、消毒的范圍、導(dǎo)管的護理、靜脈治療操作規(guī)范標準化流程、靜脈輸液技術(shù)和臨床的應(yīng)用等；（2）舉辦組織區(qū)域性學(xué)術(shù)講座和學(xué)術(shù)交流，鼓勵護理人員參加國際、國內(nèi)護理治療會議；（3）定期組織臨床護理人員學(xué)習(xí)靜脈治療操作規(guī)范最新知識，以科室為單位舉行以操作規(guī)范為單位的讀書報告；（4）醫(yī)院組織靜脈治療操作規(guī)范技能大賽；（5）抽調(diào)醫(yī)院經(jīng)驗豐富、理論知識扎實的護理人員組成靜脈治療小組，完善醫(yī)院靜脈治療操作規(guī)范監(jiān)督體系；（6）逐步建議專科靜脈治療護士；（7）三級醫(yī)院和二級醫(yī)院形成靜脈治療操作規(guī)范聯(lián)盟，共同提高靜脈治療操作規(guī)范。

靜脈治療是護理治療中非常重要的部分，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)昆明地區(qū)靜脈治療知曉率、操作規(guī)范、并發(fā)癥的處理等有待提高。根據(jù)《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》對護臨床護士靜脈治療護理治療規(guī)范化培訓(xùn)，提高了靜脈治療的安全性、減少了不良事件的發(fā)生率。集束化規(guī)范性培訓(xùn)是切實有效的手段。