超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)椎旁神經(jīng)阻滯用于帶狀皰疹康復(fù)的效果分析

趙萍，劉登科，王彬彬

（1.濰坊市人民醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 261041；2.濰坊市中醫(yī)院麻醉科，山東濰坊 261041）

帶狀皰疹是一種皰疹病毒侵犯神經(jīng)，引起其支配區(qū)疼痛及皮膚皰疹為特征的疾病，如不及時(shí)治療，可能發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（post-herpetic neuralgia，PHN）。患者常因劇烈疼痛影響生活而到疼痛門診就診。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB) 是指將局麻藥注射到胸椎旁間隙實(shí)現(xiàn)同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段軀體和交感神經(jīng)阻滯[1]。超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯，在提高其成功率的同時(shí)，降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。該院選擇2019年4月—2020年4月期間收治的87例帶狀皰疹患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，行超聲引導(dǎo)下亞甲藍(lán)椎旁神經(jīng)阻滯，得到了滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，征得患者和家屬的充分知情同意并簽字認(rèn)可。選取帶狀皰疹神經(jīng)痛患者87例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全，凝血異常，穿刺部位有瘢痕、感染、腫瘤及脊柱畸形。將患者隨機(jī)分為兩組。觀察組43例（男23例，女20例），年齡46～76歲，平均（57.4±8.3）歲，病程3～7 d，平均（4.6±1.8）d，疼痛部位大多在胸背部和腰腹部；對(duì)照組44例（男23例，女21例），年齡41～79，平均（52.8±7.3）歲，病程3～7 d，平均（4.5±2.1）d，疼痛部位與觀察組相同。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行常規(guī)治療，包括抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、增加機(jī)體抵抗力等，必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥。觀察組行超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯，阻滯藥物為0.2%亞甲藍(lán)復(fù)合溶液：1%亞甲藍(lán)（國(guó)藥準(zhǔn)字H32024827）2 mL、0.75%羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763）5 mL、0.9%Nacl溶液3 mL。方法：患者患側(cè)朝上，弓背屈曲，在Mindray便攜式超聲儀（便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)，M9型,國(guó)械注準(zhǔn)20193061691）引導(dǎo)下實(shí)施患側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯，調(diào)節(jié)超聲探頭頻率為8 Mz，選擇患側(cè)相應(yīng)椎體棘突下緣旁開2～3 cm處為穿刺點(diǎn)，通過(guò)調(diào)整探頭位置，在超聲視窗中可以看到隨呼吸移動(dòng)的強(qiáng)回聲胸膜亮線，在胸膜上緣可以看到一突狀亮線即所穿刺椎體的橫突，在橫突下外側(cè)胸膜上可以看到楔形低回聲區(qū)的椎旁間隙，采用平面內(nèi)進(jìn)針的方式，在超聲下實(shí)時(shí)觀察調(diào)整穿刺針位置，依次穿過(guò)皮膚、肋間外肌、肋間內(nèi)肌，到達(dá)椎旁間隙，回抽無(wú)血和氣后注入0.2%亞甲藍(lán)復(fù)合溶液10 mL，可以看到藥液在胸膜外擴(kuò)散，胸膜被向下向腹側(cè)推移。阻滯完成后，囑患者平躺，觀察30 min，無(wú)不良反應(yīng)則送至病房。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者行椎旁阻滯前（T1）、阻滯后1 d（T2）、3 d（T3）、1周（T4）、2周（T5）、1個(gè)月（T6）時(shí)的VAS評(píng)分，皮損愈合時(shí)間，隨訪1年P(guān)HN發(fā)病率，患者滿意度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較

觀察組行椎旁神經(jīng)阻滯后，各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 皮損愈合時(shí)間、PHN發(fā)生率、患者滿意度比較

觀察組的皮膚愈合時(shí)間短于對(duì)照組，PHN發(fā)生率低于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。觀察組中治療1個(gè)月仍發(fā)生PHN的患者年齡為75歲，可能與自身對(duì)病毒的抵抗力下降有關(guān)。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組中未發(fā)生明顯的椎旁神經(jīng)穿刺并發(fā)癥及羅哌卡因、亞甲藍(lán)中毒等不良反應(yīng)。部分患者自覺阻滯相關(guān)區(qū)域皮膚輕微麻木，隨訪1個(gè)月后恢復(fù)。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較[（），分]

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分比較[（），分]

表2 皮損愈合時(shí)間、PHN發(fā)生率、患者滿意度比較

3 討論

帶狀皰疹是皰疹病毒在機(jī)體免疫功能降低時(shí)侵犯神經(jīng)并沿相應(yīng)的感覺神經(jīng)纖維擴(kuò)散至皮膚，產(chǎn)生神經(jīng)與皮膚損害，表現(xiàn)為陣發(fā)性的刀割樣、燒灼樣、針刺樣痛，以及皮疹。目前常用治療有抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、增加機(jī)體免疫力、鎮(zhèn)痛、物理療法、光療、中藥治療等。該病病程較長(zhǎng)，且皮損恢復(fù)后，少數(shù)患者疼痛仍遷延數(shù)月，轉(zhuǎn)為PHN，給生活、工作、學(xué)習(xí)造成了重大影響。

該實(shí)驗(yàn)中采用超聲引導(dǎo)下行亞甲藍(lán)椎旁神經(jīng)阻滯，椎旁神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用已有較長(zhǎng)歷史。胸段椎旁間隙為位于脊柱兩側(cè)的空間，其與硬膜外腔相連通，間隙前面及側(cè)面均有胸膜壁層包裹，空間內(nèi)包含脂肪組織、神經(jīng)及血管。目前，可視化技術(shù)在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯，可以更為精確地將穿刺針引導(dǎo)至準(zhǔn)確位置，并能看到藥物擴(kuò)散，在取得較為滿意的阻滯效果的同時(shí)，更為安全、可靠，并且較大程度地降低了神經(jīng)損傷、血腫、氣胸、局麻藥中毒、局麻藥進(jìn)入椎管等并發(fā)癥的發(fā)生率。

亞甲藍(lán)作為一種長(zhǎng)效止痛劑，在臨床應(yīng)用多年，其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過(guò)破壞神經(jīng)纖維的髓鞘來(lái)達(dá)到長(zhǎng)效止痛效果[1]。此外還有其他學(xué)說(shuō),如受體學(xué)說(shuō)、氧化神經(jīng)膜學(xué)說(shuō)、鈉通道阻滯、受氫體學(xué)說(shuō)等。國(guó)內(nèi)外學(xué)者[2-3]通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),亞甲藍(lán)可通過(guò)影響脊髓內(nèi)的一氧化氮/環(huán)鳥核糖單磷酸鹽系統(tǒng)(NO-cGMP)的興奮性起到阻斷痛覺傳導(dǎo)的作用。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者[4-5]進(jìn)行相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，低濃度的亞甲藍(lán)無(wú)神經(jīng)損害作用，劉春雨等[6-7]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，低濃度的亞甲藍(lán)對(duì)腰椎脊髓及神經(jīng)根的傳導(dǎo)功能及結(jié)構(gòu)沒有影響。趙俊等[8]在行亞甲藍(lán)硬膜外阻滯治療椎管內(nèi)骨轉(zhuǎn)移癌痛時(shí)發(fā)現(xiàn)，注藥后3～4 h相應(yīng)阻滯區(qū)域的疼痛加劇，所以該研究使用亞甲藍(lán)與羅哌卡因復(fù)合液。羅哌卡因作為一種新型酰胺類局部麻醉藥，其毒性低，且低濃度時(shí)可避免運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，作用時(shí)間可達(dá)240～400 min[9]。兩種藥物復(fù)合應(yīng)用消除了亞甲藍(lán)的刺激性痛，且無(wú)鎮(zhèn)痛空窗期，鎮(zhèn)痛效果可達(dá)1～3周，較好的鎮(zhèn)痛效果能阻斷周圍神經(jīng)向中樞神經(jīng)傷害性信息的傳遞，可以改善神經(jīng)疼痛區(qū)域的血液循環(huán)，使內(nèi)因性抗生素增加，而發(fā)揮抗感染作用[10]，加快皰疹的消退及縮短療程，促進(jìn)其康復(fù)進(jìn)程，尤其早期治療效果好。

該實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組行椎旁神經(jīng)阻滯后，各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組的皮膚愈合時(shí)間短于對(duì)照組，PHN發(fā)生率低于對(duì)照組，患者滿意度高于對(duì)照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。綜上所述，超聲引導(dǎo)下行亞甲藍(lán)椎旁神經(jīng)阻滯有助于降低帶狀皰疹患者的疼痛程度，促進(jìn)其康復(fù)，降低PHN發(fā)生率，提高患者滿意度。