胸部創傷患者應用呼吸訓練器的效果觀察*

姚 靜，徐國先，劉朝普

(重慶市急救醫療中心創傷科 400014)

創傷已成為世界各國普遍面臨的重要健康問題之一，在創傷致死的傷員中，25%由胸部創傷直接引起，并且由此導致的并發癥與另外25%的死亡有關[1]。胸部創傷后由于骨折、肺挫傷、咳血、氣胸、血胸、血氣胸及氣管分泌物增加等因素容易導致肺萎陷、阻塞性肺不張、肺部感染、甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等肺部并發癥發生。針對胸部創傷后肺部并發癥的預防和肺功能改善，本研究應用呼吸訓練器對胸部創傷患者進行呼吸功能訓練，以預防肺部并發癥和改善肺功能，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年12月至2021年5月在重慶市急救醫療中心創傷科住院的胸部創傷患者為研究對象。納入標準：(1)胸部創傷患者，胸部簡明損傷定級標準(AIS)評分≥3分；(2)嚴重多發傷伴胸部創傷患者損傷嚴重程度評分(ISS)≥16分；(3)傷后72 h內來院就診；(4)年齡18～75歲；(5)知情且同意參加本次治療和觀察。排除標準：(1)心臟和/或胸部大血管損傷者；(2)血流動力學不穩定者；(3)氣管、支氣管破裂者；(4)精神異常或腦傷后不配合者；(5)傷前嚴重肺部疾病患者；(6)妊娠者。剔除標準：(1)生存時間小于7 d的患者；(2)病情或其他原因導致治療提前終止的患者。最終納入患者154例，男90例，女64例，年齡21～75歲，平均(51.5±5.4)歲。將所有納入患者按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，各77例。對照組中男46例，女31例；觀察組中男44例，女33例。兩組年齡、性別比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過本院倫理專家委員會審核，符合醫學倫理要求。

1.2 方法

1.2.1治療方法

對照組采用傳統的胸部治療方法，如翻身、拍背、深呼吸、咳嗽訓練、吹氣球訓練，每天3次，每次10 min。觀察組先后采用傳統的胸部治療與呼吸訓練器訓練，每種方法各5 min(共10 min)，每天3次。訓練器械為西班牙Leventon公司生產的三球儀呼吸功能訓練器。訓練前，先由護士進行示范指導，將呼吸訓練器與吸氣軟管連接，確定吸氣容量目標，指導患者手托呼吸訓練器，用口含吸管，緩慢用力吸氣，使白色活塞緩慢提升至目標刻度后，囑患者保持吸氣狀態停頓5～10 s，待白色活塞下降至底部，將吸管從口中取出，緩慢縮唇呼氣、放松，休息片刻再進行第2次吸氣，直至患者完全掌握。

1.2.2觀察指標

治療前和治療后3、7、14 d，記錄患者動脈血氧分壓(PaO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)等指標，以及肺不張、肺部感染發生情況。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組治療前后動脈血氣指標比較

治療前兩組PaO2、PaO2/FiO2及PaCO2比較，差異均無統計學意義 (P>0.05)。治療后，兩組PaO2和PaO2/FiO2均升高，PaCO2均下降，且治療后7、14 d觀察組PaO2和PaO2/FiO2均高于對照組，PaCO2均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后動脈血氣指標比較

2.2 兩組治療前后肺不張與肺部感染發生情況比較

治療前兩組肺不張和肺部感染發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，觀察組肺不張和肺部感染發生率均低于對照組，且兩組治療后7、14 d比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后肺不張與肺部感染發生情況比較[n=77，n(%)]

3 討 論

胸部創傷患者因肋骨、胸骨或鎖骨骨折等所致疼痛，不愿咳嗽、咳痰、深呼吸；肺挫傷又導致出血、滲出、水腫、肺泡Ⅱ型上皮細胞損傷；此外，氣胸、血胸、血氣胸導致肺萎陷，均易造成氣管或支氣管阻塞，引起通氣功能降低、阻塞性肺不張、肺部感染，甚至ARDS等肺部并發癥的發生，嚴重影響患者肺功能。

國外一項meta分析結果顯示，有效呼吸訓練是預防開胸手術患者術后肺部并發癥，促進其快速康復的重要措施之一[2]。還有研究表明，胸外科手術患者常規深吸氣訓練可降低術后肺部并發癥發生率[3-5]。目前臨床上多采取翻身、拍背、深呼吸、咳嗽訓練及吹氣球等傳統訓練方法預防胸部創傷后肺部并發癥的發生和改善肺功能[6]。這些傳統的呼吸訓練方法不能在訓練時直接測量出每次患者呼吸時的吸氣、呼氣容量，也不能直觀反映出患者在呼吸訓練時肺功能的恢復進度[7]，而且多數患者因創傷后疼痛不配合呼吸功能訓練，導致恢復效果往往不佳。

呼吸訓練器是一種能同時進行吸氣阻力訓練和呼氣阻力訓練的呼吸肌鍛煉工具[8]，操作方便、易掌握，其根據阻力呼吸訓練原理[9]，通過調節不同的阻力水平進行阻力呼吸訓練，以達到迅速增強呼吸肌的強度和耐力，提高肺部功能、肺活量，預防肺部并發癥的目的。呼吸訓練器由折疊狀軟管、吸氣口、框架、過濾器及3個小球組成，應用其進行呼吸訓練時，患者通過刻度指示和容量設置很容易控制深吸氣時的速度和容量，使吸氣形成深、慢的模式，提高潮氣量和有效通氣量，改善通氣/血流比值，提高肺泡攝氧能力，減少低氧血癥的發生[10]。深吸氣可使胸廓擴張，肺部充分膨脹，防止肺泡萎縮塌陷，預防肺不張及肺部感染的發生[11-12]。呼吸訓練器上標識有600、900、1 200 cm33個容量，指導患者進行可量化的呼吸功能鍛煉，患者如能使3只球都升至頂部，則表示肺活量接近正常。并且，運用呼吸訓練器的效果可視，通過觀察吸氣量可反映患者的呼吸深度，對患者是一種鼓勵，有助于增加主觀能動性，達到訓練目的[13-16]。國內外已有研究顯示，將呼吸訓練器應用于阻塞性肺氣腫、開胸開腹手術圍手術期、頸椎損傷患者，在預防通氣功能降低、阻塞性肺不張、肺部感染及ARDS等方面均取得了較好的療效[17-23]。

本研究結果顯示，胸部創傷患者采用傳統胸部治療方法與呼吸訓練器相結合訓練，其治療效果優于單純采用傳統胸部治療方法。具體表現為：治療后觀察組PaO2、PaO2/FiO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，說明患者體內的二氧化碳潴留明顯改善，呼吸功能提高；此外，觀察組肺不張、肺部感染發生率均低于對照組，說明傳統胸部治療方法結合呼吸訓練器可明顯改善肺阻塞狀態和肺功能。

綜上所述，對于胸部創傷患者在傳統胸部治療方法基礎上聯合應用呼吸訓練器進行呼吸功能訓練，有助于增強肺部功能，預防肺部并發癥。