冠心病康復(fù)治療在急性心肌梗死患者中的應(yīng)用效果研究

劉靜

（海軍青島特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)九科，山東青島 266071）

冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary artery heart disease，CHD）簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，是冠脈粥樣硬化狹窄、堵塞或冠脈功能性改變等所致心肌缺血、缺氧或壞死造成的心臟病。CHD是動(dòng)脈粥樣硬化所致器官病變中最為常見(jiàn)的一種，也是威脅人類(lèi)健康最為主要的疾病之一。本病多發(fā)生于40歲以上人群，男性多于女性、腦力勞動(dòng)者居多[1]。CHD臨床分型較多，其中急性心肌梗死（A-cute myocardial infarction，AMI）可歸為急性冠脈綜合征一類(lèi)，且病情危重，進(jìn)展快速，死亡率高[2]。研究[3]指出血管粥樣硬化或血栓形成是本病主要的病因，隨著近幾年人們生活方式改變、生活壓力增加、飲食習(xí)慣改變等，導(dǎo)致AMI發(fā)病率不斷升高。針對(duì)AMI治療，除了提供基礎(chǔ)治療，加用心臟康復(fù)治療，可有效改善身心狀況，緩解病情，促使患者更快康復(fù)，提高生存率。但是，因AMI心臟康復(fù)治療方法不同，預(yù)后也有所不同[4]。近幾年，冠心病康復(fù)治療在AMI中逐漸受到了關(guān)注，這方面的臨床研究也逐漸增多。為了進(jìn)一步探究冠心病康復(fù)治療在AMI中的應(yīng)用效果，該文進(jìn)行了如下綜述，希望對(duì)臨床工作有所借鑒。

1 AMI康復(fù)進(jìn)程分析

康復(fù)的定義雖然提出多年，但追究其源頭，大部分文獻(xiàn)中以1981年WTO康復(fù)專(zhuān)家委員會(huì)提出的為主，即對(duì)傷病后已產(chǎn)生的或可能產(chǎn)生的功能障礙，予以綜合性的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，比如社會(huì)、教育、醫(yī)學(xué)、職業(yè)等方面的訓(xùn)練方法，最大化改善患者的功能，促進(jìn)其生活質(zhì)量提高，便于其盡快回歸社會(huì)。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，尤其是慢性病康復(fù)發(fā)展，催生了心臟康復(fù)[5]。心血管疾病二級(jí)預(yù)防中，心臟康復(fù)是重要手段之一，且有預(yù)防性作用。1999年Worcester等對(duì)心臟康復(fù)定義，指出心臟康復(fù)是綜合性的干預(yù)措施，可延緩與逆轉(zhuǎn)心血管疾病進(jìn)展，改善患者生活方式，促進(jìn)社會(huì)功能、心理功能、生理功能等恢復(fù)到最佳狀態(tài)，促進(jìn)其回歸社會(huì)[6]。

AMI心臟康復(fù)的完整定義雖然較晚，但其具體的開(kāi)展卻可追溯到20世紀(jì)初，在那個(gè)時(shí)期因擔(dān)心體力活動(dòng)導(dǎo)致室壁瘤形成、心衰、心臟破裂等，產(chǎn)生了廣泛的、錯(cuò)誤的觀念，認(rèn)為AMI患者需絕對(duì)臥床休息，且禁止活動(dòng)2個(gè)月；40年代開(kāi)始，有學(xué)者對(duì)長(zhǎng)時(shí)間臥床休息提出了質(zhì)疑，之后倡導(dǎo)早期“椅子”療法[7]；50年代德國(guó)學(xué)者研究、制定各類(lèi)運(yùn)動(dòng)處方，其中涉及心血管疾病的運(yùn)動(dòng)處方，認(rèn)為AMI患者4周后每天應(yīng)進(jìn)行3～5 min的運(yùn)動(dòng)，每天2次；60年代早期提出住院心臟康復(fù)14步康復(fù)程序，之后改為7步；80年代后，部分發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)展2周康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，之后逐步成為心臟康復(fù)常規(guī)措施。目前，心臟康復(fù)進(jìn)入飛速發(fā)展時(shí)代，在AMI心臟康復(fù)治療中，一些學(xué)者提出早期冠心病康復(fù)療法，可進(jìn)一步增強(qiáng)心臟康復(fù)效果，促使患者更快康復(fù)。

2 冠心病康復(fù)治療對(duì)AMI的作用分析

AMI是威脅人類(lèi)健康的比較棘手的疾病之一，流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)和危險(xiǎn)因素的控制可改善AMI患者的生活質(zhì)量，降低人群發(fā)病率及死亡率[8]。隨著心血管醫(yī)學(xué)的發(fā)展，冠心病康復(fù)治療已從傳統(tǒng)心肌梗死后康復(fù)進(jìn)展到如今的冠心病介入治療后康復(fù)。比如運(yùn)動(dòng)康復(fù)，可經(jīng)規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低外周血管緊張度，增強(qiáng)心排出量，改善冠脈血流。同時(shí)，規(guī)律化的有氧運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)膽固醇降低，高密度脂蛋白升高，穩(wěn)定斑塊，進(jìn)而延緩或組織冠脈病變發(fā)生、發(fā)展。隨著臨床研究不斷增多，國(guó)內(nèi)一些報(bào)道中指出心肌梗死后實(shí)施康復(fù)治療，致死性心肌梗死率可降低25%[9]。為此，針對(duì)AMI患者開(kāi)展規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可在一定程度上降低心肌耗氧量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，穩(wěn)定斑塊，促進(jìn)AMI患者改善癥狀與心功能，提高運(yùn)動(dòng)耐量，降低復(fù)發(fā)率與猝死率。此外，近期有報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，AMI患者予以冠心病康復(fù)治療可改善其精神狀態(tài)，提高治療信心，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)患者生理、社會(huì)、心理等方面等達(dá)到理想狀態(tài)。

3 AMI患者中康復(fù)訓(xùn)練的原則與機(jī)理

為了提高AMI患者的康復(fù)質(zhì)量，在康復(fù)訓(xùn)練中必須遵循一定的原則，比如因人而異，制定個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案，參考患者的性別、年齡、病情、愛(ài)好、病期、表現(xiàn)、治療目標(biāo)、心理狀態(tài)與需求等；康復(fù)訓(xùn)練必須循序漸進(jìn)，掌握運(yùn)動(dòng)技能與學(xué)習(xí)適應(yīng)性過(guò)程；持之以恒的訓(xùn)練才能獲取良好的效果，應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期鍛煉；興趣可提高參與及堅(jiān)持治療的主動(dòng)性與積極性，為此按照興趣原則制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃也十分關(guān)鍵。

AMI冠心病康復(fù)治療的機(jī)制有多方面，比如通過(guò)改善生活方式，選擇適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，減少或消除絕對(duì)臥床所致的不良影響，接受運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)同時(shí)結(jié)合飲食干預(yù)、心理干預(yù)、行為或習(xí)慣干預(yù)，促使他們正確對(duì)待疾病；長(zhǎng)期臥床休息會(huì)增加回心血量，提高心臟前負(fù)荷，心肌耗氧量增加，同時(shí)血流減緩，血液粘稠性增加，血栓形成率升高，加上通氣與換氣功能障礙、排痰困難等，容易并發(fā)其他疾病，為此通過(guò)冠心病康復(fù)治療，可進(jìn)一步抑制病情進(jìn)展，避免前述危險(xiǎn)因素發(fā)生；心律失常是導(dǎo)致AMI患者死亡最為直接的一個(gè)原因[10]，兒茶酚胺升高、心肌缺氧、吸煙等容易增加心肌興奮性，通過(guò)康復(fù)治療，可改善心肌缺氧，降低兒茶酚胺水平，從而降低心肌興奮性，降低死亡率。

4 AMI患者中冠心病康復(fù)治療的具體措施分析

AMI患者中冠心病康復(fù)治療需選擇合適的時(shí)機(jī)，經(jīng)PCI術(shù)后常規(guī)藥物治療，如強(qiáng)心利尿劑、β受體阻斷劑、抗血小板藥物、硝酸酯類(lèi)、他汀類(lèi)藥物等，待病情基本穩(wěn)定后，交由康復(fù)科專(zhuān)職醫(yī)生與護(hù)士進(jìn)行健康指導(dǎo)，并制定冠心病康復(fù)治療，擬定三期方案訓(xùn)練，訓(xùn)練期間檢測(cè)代謝當(dāng)量（MET），根據(jù)MET調(diào)整訓(xùn)練量，具體如下。（1）Ⅰ期：病情穩(wěn)定2周后第1～2天脫離病床，于椅子上完成坐位訓(xùn)練，比如聳肩、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)及腹部肌肉訓(xùn)練等；第3天開(kāi)始，要求患者實(shí)施6 min緩慢有氧運(yùn)動(dòng)；第5天開(kāi)始評(píng)估功能狀態(tài)，若＞5MET，再次增加運(yùn)動(dòng)量，叮囑他們可提輕物步行，時(shí)間以15 min為宜。下床步行及肢體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，堅(jiān)持5 d。該階段訓(xùn)練中，應(yīng)盡快促進(jìn)患者家庭生活自理能力的恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)能力基本達(dá)到4MET。訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)功能狀態(tài)＜3MET時(shí)，每周2次；3～5MET時(shí)每周4次；5～8MET時(shí)每周4次。此外，該階段康復(fù)訓(xùn)練時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率與血壓，以心率＜120次/min為宜。（2）Ⅱ期：經(jīng)過(guò)Ⅰ期4～5 d低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)后，測(cè)試運(yùn)動(dòng)耐力情況，若對(duì)低等級(jí)運(yùn)動(dòng)耐力無(wú)明顯不適，可考慮每周3次的Ⅱ期康復(fù)訓(xùn)練，操作步驟與方法如下：第一，熱身 10 min；第二，30 min 慢步；第三，10 min 抗阻訓(xùn)練，包括坐、立、蹲位、引體向上；第四，5～10 min 放松訓(xùn)練。（3）Ⅲ期：該階段的康復(fù)治療目標(biāo)在于持續(xù)改善生活方式，予以合適的藥物進(jìn)行預(yù)防性治療，同時(shí)進(jìn)一步促進(jìn)運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)。為此，該階段應(yīng)將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練融入日常生活中，每周3次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每次不低于30 min，比如踏車(chē)、步行等，逐漸提高運(yùn)動(dòng)的速度與距離，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度與時(shí)間。

5 AMI患者早期康復(fù)效果評(píng)價(jià)

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道可知，目前評(píng)價(jià)AMI早期康復(fù)效果主要從以下三個(gè)方面著手：（1）心功能：在AMI患者療效評(píng)價(jià)中，評(píng)價(jià)心功能恢復(fù)情況是比較常見(jiàn)的，比如有報(bào)道對(duì)64例無(wú)并發(fā)癥的AMI患者進(jìn)行對(duì)照研究，早期康復(fù)患者左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組 [（55.0±8.6）%VS （52.0±9.0）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組心室舒張末徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），說(shuō)明早期康復(fù)治療對(duì)于改善心臟收縮功能有不錯(cuò)的效果，且可以限制心室的異常重構(gòu)[11]。（2）住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用：AMI患者治療難度較大，住院時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致其醫(yī)療費(fèi)用較高，這些都是患者及其家庭比較重視的問(wèn)題，為此對(duì)于AMI患者效果評(píng)價(jià)而言，住院時(shí)間與醫(yī)療費(fèi)用也十分必要。美國(guó)對(duì)其AMI住院患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)住院時(shí)間為10～14 d，比國(guó)內(nèi)AMI患者平均住院時(shí)間要低很多[12]。國(guó)內(nèi)康復(fù)工作者通過(guò)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，對(duì)2周與4周康復(fù)程序患者，早期康復(fù)治療患者住院時(shí)間比對(duì)照組患者縮短6 d左右，醫(yī)療費(fèi)用也明顯降低。醫(yī)療費(fèi)用的減少，不僅節(jié)省醫(yī)療資源開(kāi)銷(xiāo)，也在一定程度上為社會(huì)節(jié)約了資金，社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益較高。（3）心理狀況：AMI患者多有焦慮、抑郁等負(fù)面心理情緒，不良情緒會(huì)影響患者的康復(fù)，通過(guò)調(diào)查比較治療4周后的精神狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)治療患者精神狀態(tài)與生活自理能力基本恢復(fù)至發(fā)病前水平，而對(duì)照組則效果不佳。說(shuō)明AMI患者早期康復(fù)治療對(duì)于改善患者的心理狀態(tài)有積極的意義，值得在臨床應(yīng)用。

6 結(jié)語(yǔ)

在AMI患者中開(kāi)展冠心病康復(fù)治療逐漸受到了臨床重視，在一些報(bào)道中證實(shí)可更好地改善患者的心功能與血脂指標(biāo)，同時(shí)可緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，從而提高生活質(zhì)量。不過(guò)，在具體的開(kāi)展期間，也應(yīng)注意一些事項(xiàng)，比如合理控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與時(shí)間，避免發(fā)生胸痛、呼吸頻率加快、心率加快，以及運(yùn)動(dòng)后疲憊感等。這就需要測(cè)定MET，根據(jù)MET合理調(diào)整康復(fù)治療的方法與強(qiáng)度，才能更好地改善AMI患者的預(yù)后。