ICF 框架下帕金森病患者運動癥狀的物理康復治療

周曉，孫一雯，曹展夢，李紫萱，郭鈺賢，王英歌，2

（1.揚州大學醫學院臨床醫學系，江蘇揚州 225001；2.揚州大學附屬醫院神經內科，江蘇揚州 225000）

帕金森病（Parkinson’s disease, PD）是由于中腦黑質和腦內其他多巴胺能及非多巴胺能區域的多巴胺能神經元缺失所致的一種慢性進行性神經變性疾病。 流行病學調查顯示，在中國65 歲以上人群中，帕金森病患病率為1 700/10 萬；在歐洲為571/10 萬[1]。PD的臨床癥狀包括運動癥狀和非運動癥狀兩大類。 運動癥狀包括肌肉強直、靜止性震顫、運動減少和姿勢異常。 在控制帕金森病的臨床癥狀方面，藥物治療和外科手術療效有限，無法對抗PD 的進行性進展。特別是在PD 進展過程中較晚出現的運動癥狀對藥物反應不敏感，甚至可能由藥物引起，例如凍結步態和癡呆癥等。 此外，當前藥物治療主要針對多巴胺能障礙，而對非多巴胺能性病變（例如平衡障礙）無效。 因此，康復治療作為緩解功能障礙、降低藥物劑量、維持日常生活能力、提高生活治療的有效治療手段，得到越來越多的關注與研究。

在世界衛生組織《國際功能、殘疾與健康的分類》（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）的生物心理社會模型中提到，要認識到健康狀況、身體功能、活動參與和情境因素的相互依賴性。 日常生活能力與病情程度并不匹配，這是因為日常生活能力是健康狀況與情境因素共同作用的結果。 后者包括環境因素和個人因素（如應對策略和態度等）。 在以病人為中心的綜合護理中，必須注意到影響疾病進展的所有因素。參考ICF，物理治療的重點在于與移動有關的活動限制。

該文旨在檢索針對PD 功能障礙特別是運動功能障礙的物理康復療法， 探討物理治療在PD 中的應用及其前沿進展。

1 物理治療

1.1 運動療法

（1）松弛訓練。 緩慢的前庭刺激可松弛全身肌肉，本體感覺神經肌肉促進技術 （proprioceptive neuromusclar facilitation, PNF) 可以通過調整感覺神經的興奮性來改變肌張力，具有緩解肌強直作用，還能克服因少動帶來的損傷效應，從而提高患者日常生活能力和肢體運動功能。

（2）姿勢訓練。聚焦振動訓練（FVT）已被證實為增強姿勢訓練康復效果的有效方法[2]，FVT 可以增加姿勢穩定性，從而降低跌倒的風險。 基于增強現實（AR）的姿勢控制訓練可能比僅常規物理治療的康復效果更顯著。

（3）平衡訓練。Goodwin 等[3]研究表明，平衡訓練可以增強患者的平衡能力，平衡訓練中增加視覺反饋平衡訓練療效顯著，有助于提高患者平衡能力。

Biodex 動靜態平衡測試和訓練系統是目前新興的、臨床應廣泛推廣的個體化平衡訓練方法，能顯著改善患者身體協調和下肢控制能力，減少跌倒次數。

（4）步態訓練。 宋金輝等[4]研究發現，節律性聽覺刺激聯合減重步行使患者步頻下降，步速提高，可以改善患者步行運動。 王鳳姣等[5]研究發現，在節律性聽覺刺激的同時，加強下肢核心肌群肌力訓練可以改善步態，提高步行能力，其效果顯著優于單純的節律性聽覺刺激。 邱紀方等[6]提出，相對于機械的節律外提示訓練，“步歌”引入獎勵強化性生物學習原理，通過步行啟動和下肢運動控制音樂， 可以增強感覺刺激，提高患者自主性，減少依賴性，增強步態、改善姿勢效果顯著。 隨著科技進步，虛擬現實（VR）逐漸應用到康復訓練中，有研究發現基于虛擬現實的Wii Fit 鍛煉相較于傳統鍛煉在障礙物穿越速度、穿越步幅長度、動態平衡、SOT、TUG、FES-1 和PDQ39 方面顯示出更大的改善[7]。 與傳統訓練相比，VRWii 訓練還使穩定性極限測試的運動速度有了更大的提高。 VRWii 培訓顯著改善了越障性能和動態平衡，VRWii 培訓值得在PD 病人康復訓練中推廣。

（5）耐力訓練。 Flach 等[8]的meta 分析結果顯示耐力訓練可有效改善PD 患者的運動癥狀， 但對神經的保護作用還未證實。 樊申元等[9]探討了耐力訓練對PD模型小鼠中腦線粒體自噬的影響，實驗顯示耐力訓練可作用于線粒體自噬相關基因的表達，緩解線粒體自噬水平下降，從而一定程度上抑制帕金森病的發展進程。

雖然多項研究顯示耐力運動訓練可改善PD 患者的行動能力，但沒有足夠證據支持耐力訓練成為帕金森病常規治療的一部分[10]。 需要精心設計的大規模隨機對照試驗， 以確認PD 中耐力運動訓練的益處和安全性。

（6）抗阻力訓練。 研究發現強化漸進抗阻訓練不僅可以增加下肢肌肉力量， 還可以改善步行狀態, 包括提高步速和步行耐力[11]。 但高巖等[12]提出阻力訓練可以有效改善帕金森患者步行距離、 站立起步時間，但對步行速度并無明顯改善。

如今越來越多關于兩種康復訓練結合的模式療效的研究，虛擬現實平衡游戲聯合強化肌力訓練可以明顯改善帕金森患者上肢及下肢運動能力、平衡功能均改善，可提高綜合康復效果和日常生活活動能力。

1.2 物理因子治療

（1）水療。 水療作為一種新型的康復訓練，正在為大眾廣泛接受，王鐵釗等[13]通過40 例樣本研究發現，水中運動可以顯著改善帕金森患者姿勢控制和平衡功能，但未顯著改善行走能力。 其中平衡功能的改善可能得益于水刺激機體溫度、觸覺、壓力感受器，激活本體感受器，促進感覺運動整合，還可以緩解肢體僵硬。

（2）熱療。 光浴、紅外線、短波透熱、蠟療等熱療，對肌強直有緩解作用。

（3）生物反饋。 方翠霓等[14]對入院PD 患者進行隨機對照研究， 發現腦電生物反饋治療可顯著改善PD患者的運動功能和日常生活活動能力，并且操作簡單安全、不良反應較少，具有推廣價值。

（4）神經肌肉電刺激(neuro muscular electrical stim ulation,NMES)。 NMES 具有促進CNS 神經可塑性的作用，低頻電流刺激相應肌肉，興奮通過運動神經纖維經由脊髓上傳投射至中樞神經，促進中樞神經系統的恢復[15]。

張露遠等[16]研究發現，神經肌肉電刺激可以有效治療帕金森患者運動癥狀中的不寧腿綜合征。 NMES聯合虛擬技術（VR）下的肢體訓練可以顯著改善肢體運動功能，有助于康復訓練[17]。

（5）重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）。 一般認為，高頻（大于1Hz）和低頻（小于等于1Hz）rTMS 都可以通過刺激運動皮質與輔助運動區治療PD 運動癥狀[18]。Flamez 等[19]研究低頻重復經顱磁刺激對晚期PD 患者的腦代謝產物的影響， 發現低頻rTMS 不能影響晚期PD 的發展進程，但對PD 早期進展有一定意義。

2 結語

康復治療是帕金森病藥物治療和外科手術的輔助治療方法。 在傳統藥物治療和手術無法滿足PD 患者日常生活滿意度的情況下，大量研究證實康復治療對改善PD 患者運動癥狀、提高PD 患者生活質量有確切效果。 PD 的康復治療仍是一個長期的探索過程，隨著科學技術的進步也在不斷完善改進。 目前，帕金森病的康復治療訓練形式不統一、缺乏理想康復程序的共識、各種運動訓練療效參差不齊，是帕金森病康復治療有待解決的問題。 臨床上需要更多研究為帕金森病患者的康復治療提供更多有價值的依據。