加味補(bǔ)中益氣湯促進(jìn)腹腔鏡腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)的療效觀察

張株惠， 謝曉華， 張子敬， 黃展明， 龍瑩， 古旭瑩， 高志清

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

腹股溝疝是一種臨床常見(jiàn)的多發(fā)病，是指腹腔內(nèi)的臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)由腹壁先天或后天形成的薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出所形成的疾病，手術(shù)是治療腹股溝疝的主要手段。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)恢復(fù)速度快等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已成為較為普遍的手術(shù)方式，但術(shù)后有些患者引流量較多，拔管時(shí)間較晚，影響患者術(shù)后康復(fù)，且諸多并發(fā)癥仍不可完全避免[1]。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用中醫(yī)藥輔助治療，可以發(fā)揮其簡(jiǎn)便效廉的優(yōu)勢(shì)，從而有助于促進(jìn)腹股溝疝患者術(shù)后快速康復(fù)。腹股溝疝應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“疝氣”的范疇，其主要病機(jī)為中氣不足、脾虛氣陷，治當(dāng)補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷，方選補(bǔ)中益氣湯加減，療效令人滿(mǎn)意[2-4]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步觀察圍術(shù)期服用加味補(bǔ)中益氣湯對(duì)促進(jìn)腹腔鏡腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2017年1月～2019年1月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二外科住院準(zhǔn)備行腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的腹股溝疝（中氣不足型）患者，共150例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各75例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018 年版）》[5]中關(guān)于腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]及國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)癥候部分》[7]中的相關(guān)內(nèi)容，辨證為中氣不足型：主要證候?yàn)槟[塊因站立、勞動(dòng)或咳嗽而出現(xiàn)，勞累時(shí)腫塊增大，墜脹不適，休息或平臥后可以縮小或回納，嚴(yán)重者腫塊突出，不可回納；同時(shí)伴有面色?白，動(dòng)則氣短，神疲乏力，納差，舌淡，脈虛等證候。彩超及CT 檢查顯示：腹股溝區(qū)可探及疝囊和疝內(nèi)容物。

1. 3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②準(zhǔn)備接受腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)治療；③自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1. 4排除標(biāo)準(zhǔn)①診斷為腹股溝嵌頓疝患者；②長(zhǎng)期或近期服用影響凝血功能藥物，有重度出血傾向的患者；③合并心、肝、腎等嚴(yán)重器官功能障礙，不能耐受全身麻醉手術(shù)的患者；④哺乳期或妊娠期女性；⑤不愿意或排斥中醫(yī)治療，未簽署知情同意書(shū)的患者。

1.5剔除標(biāo)準(zhǔn)①受試者要求中止參加研究者；②觀察期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或需行二次手術(shù)患者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件的患者；④資料缺失、表格填寫(xiě)不完整的患者。

1.6治療方法

1.6.1 手術(shù)和麻醉方式 2 組患者均采用同一麻醉方式（全身麻醉）。術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查，禁食、禁飲、備皮，術(shù)前0.5 h 肌注阿托品注射液0.5 mg 和苯巴比妥注射液0.1 g，麻醉后導(dǎo)尿。2組患者均采用同一手術(shù)方式——腹腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)手術(shù)（均由一組固定的具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成手術(shù)治療）及相同規(guī)格的補(bǔ)片（型號(hào)：TECT1510AL；規(guī)格：15 cm ×10 cm）。

1. 6. 2 對(duì)照組 術(shù)后均給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括：全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理及補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)等治療，并結(jié)合止血化痰、抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療；同時(shí)，每日給予傷口換藥1次。

1.6.3 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，于術(shù)前1周（門(mén)診就診時(shí)）及術(shù)后第3 天開(kāi)始給予服用加味補(bǔ)中益氣湯治療。加味補(bǔ)中益氣湯的具體組成：人參片10 g、白術(shù)10 g、蒸陳皮10 g、炙甘草6 g、山藥15 g、砂仁6 g、薏苡仁30 g、桔梗10 g、黑棗10 g、獨(dú)腳金10 g、布楂葉15 g、黃芪15 g、廣升麻10 g、北柴胡10 g、當(dāng)歸10 g。每日1 劑，常規(guī)煎取約300 mL（由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎煮），于飯后溫服。

1.6.4 療程 2 組療程均為2 周（包括術(shù)前1 周和術(shù)后1周）。

1.7觀察指標(biāo)①觀察2 組患者術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時(shí)間和住院時(shí)間。②根據(jù)中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，于術(shù)前和術(shù)后對(duì)2 組患者的少氣懶言、體倦乏力、納呆腹脹、陰囊墜脹等證候進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)條目分別計(jì)0～4 分，共計(jì)16 分，其中0 分為無(wú)癥狀，4 分為嚴(yán)重癥狀，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。③于患者出院3個(gè)月后電話隨訪，觀察2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.8統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前與術(shù)后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組患者基線資料比較治療組75 例患者中，男70 例，女5 例；年齡為23～84 歲，平均年齡（53.92 ± 15.36）歲；其中直疝19 例，斜疝47例，合并疝9 例。對(duì)照組75 例患者中，男68 例，女7 例；年齡為18～84 歲，平均年齡（53.49 ±18.78）歲；其中直疝20 例，斜疝47 例，合并疝8例。2組患者的性別、年齡、疝氣類(lèi)型等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者各項(xiàng)術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較表1結(jié)果顯示：治療組患者的術(shù)后引流量較對(duì)照組明顯減少，術(shù)后拔管時(shí)間和住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者各項(xiàng)術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of the postoperative recovery indicators in the two groups （±s）

表1 2組患者各項(xiàng)術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of the postoperative recovery indicators in the two groups （±s）

①P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別治療組對(duì)照組t P N/例75 75術(shù)后引流量（V/mL）93.89±42.93①111.84±52.69-2.287 0.024術(shù)后拔管時(shí)間（t/d）1.99±0.42①2.21±0.64-2.558 0.012住院時(shí)間（t/d）5.31±1.20①6.01±2.02-2.610 0.010

2. 3 2組患者術(shù)前與術(shù)后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較表2 結(jié)果顯示：術(shù)前，2 組患者的少氣懶言、體倦乏力、納呆腹脹、陰囊墜脹等各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及其總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，2組患者的各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及其總分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組患者術(shù)前與術(shù)后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM syndrome manifestations in the two groups before and after the operation （±s，s/分）

表2 2組患者術(shù)前與術(shù)后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較Table 2 Comparison of the scores of TCM syndrome manifestations in the two groups before and after the operation （±s，s/分）

①P＜0.05，與術(shù)前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組術(shù)后比較

組別治療組對(duì)照組N/例75 75 75 75時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后少氣懶言3.81±0.54 3.40±0.57①②3.83±0.45 2.36±1.44①體倦乏力3.67±0.60 1.59±0.62①②3.53±0.74 2.47±1.29①納呆腹脹3.76±0.65 1.64±0.69①②3.67±0.66 2.25±1.39①陰囊墜脹3.73±0.58 1.63±0.61①②3.80±0.52 2.60±1.13①總分14.97±2.20 6.60±2.24①②14.83±1.59 9.68±5.11①t 20.321 P 0.000

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較表3結(jié)果顯示：治療組患者中1 例出現(xiàn)陰囊水腫，2 例出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；對(duì)照組患者中3 例出現(xiàn)陰囊水腫、1 例出現(xiàn)術(shù)后血腫，1例出現(xiàn)術(shù)后慢性疼痛，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence of postoperative complications in the two groups [n/例（p/%）]

3 討論

腹股溝疝為臨床常見(jiàn)疾病，無(wú)法自愈，手術(shù)是首選治療方法[8]。臨床對(duì)腹股溝疝的解剖結(jié)構(gòu)和病理機(jī)制有深入的研究，已從傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)過(guò)渡到應(yīng)用補(bǔ)片的無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)借助腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，并遵循“無(wú)張力”修補(bǔ)原則，已成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的有效術(shù)式[9]。但術(shù)后有些患者引流量較多，術(shù)后拔管時(shí)間較晚，影響患者術(shù)后康復(fù)。

腹股溝疝中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為“狐疝”。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)狐疝很早就有記載，金·張子和在《儒門(mén)事親》中提到：“狐疝其狀如瓦，臥則入小腹，行立則出小腹入囊中。狐則晝出穴而溺，夜則入穴而不溺，此疝出入上下往來(lái)正與狐相類(lèi)也”。并指出“亦與氣疝大同小異”，“宜以逐氣流經(jīng)之藥下之”。對(duì)于狐疝的發(fā)病機(jī)制，中醫(yī)認(rèn)為中氣不足，加之強(qiáng)力舉重，房勞過(guò)度，更傷正氣，導(dǎo)致氣虛下陷于少腹；或小兒先天稟賦不足；或老年人肝腎虧虛，經(jīng)脈松弛，失于固攝；或因脾胃虛弱，中氣下陷，升提失職而發(fā)病。目前對(duì)于狐疝的治療，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治方法將疝氣分為肝郁氣滯、寒滯肝脈、中氣不足等3型，其中中氣不足下陷型最為多見(jiàn)，由于先天不足或年老體衰，或久咳、久瀉、便秘努爭(zhēng)或強(qiáng)力舉重，操勞過(guò)度，以致氣虛下陷，筋脈遲緩，無(wú)力提攝小腸而發(fā)為狐疝，治當(dāng)補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷，方用補(bǔ)中益氣湯加味[10-11]。

補(bǔ)中益氣湯為中醫(yī)經(jīng)典名方之一，出自金元時(shí)期著名醫(yī)家李東垣，方中黃芪為君藥，有補(bǔ)氣固表、升陽(yáng)固脫之效。人參大補(bǔ)元?dú)猓烁什菅a(bǔ)脾和中，共為臣藥，甘溫補(bǔ)脾、益氣扶陽(yáng)，以助君藥黃芪補(bǔ)中益氣。《醫(yī)宗金鑒》曰：“黃芪補(bǔ)表氣，人參補(bǔ)里氣，炙甘草補(bǔ)中氣”三藥相配，大補(bǔ)一身之氣。佐以白術(shù)補(bǔ)氣健脾，助脾運(yùn)化，以資氣血生化之源。其氣既虛，營(yíng)血易虧，故佐當(dāng)歸以補(bǔ)血和營(yíng)。血為氣之宅，使所補(bǔ)之氣有所依附。陳皮疏肝理氣，補(bǔ)而不滯，調(diào)和氣機(jī)。佐使升麻、柴胡以升舉陽(yáng)氣。諸藥合用，共奏補(bǔ)脾益氣、升陽(yáng)舉陷之功效。中醫(yī)臟腑理論認(rèn)為，脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血，補(bǔ)中益氣湯可健脾益氣，加強(qiáng)脾臟統(tǒng)血、運(yùn)化之功，使攝血有力，從而有助于減少術(shù)后引流量，縮短術(shù)后拔管時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后引流量較對(duì)照組明顯減少，術(shù)后拔管時(shí)間和住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明加味補(bǔ)中益氣湯對(duì)腹腔鏡腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后患者康復(fù)有促進(jìn)作用，可減少術(shù)后引流量，縮短拔管時(shí)間及住院時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。治療組術(shù)后對(duì)各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明加味補(bǔ)中益氣湯可補(bǔ)益中氣，改善患者中氣不足的臨床證候。而2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明補(bǔ)中益氣湯在減少腹腔鏡腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥方面作用尚不明顯。

由于本研究未能采用多中心配合的臨床研究，且觀察的病例數(shù)相對(duì)有限，缺乏大數(shù)據(jù)的有力支持，從而影響了結(jié)論的可靠性。因此，有待今后采用多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步觀察腹腔鏡腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)前后辨證應(yīng)用加味補(bǔ)中益氣湯內(nèi)服治療中氣不足型腹股溝疝的臨床療效，為外科快速康復(fù)開(kāi)辟新的道路。