從《廣州近代老中醫醫案醫話選編》和《廣東中醫藥專門學校贈診醫草》論近代廣東中醫之學術風貌

林振坤， 宋文集， 李乙根， 盧巧毅

（1.廣州市中醫醫院同德圍分院內一科，廣東廣州 510130；2.廣州中醫藥大學第三附屬醫院，廣東廣州 510360；3.廣州市中醫醫院同德圍分院婦科，廣東廣州 510130）

近代廣東頻繁的中外交流，一方面導致鼠疫、霍亂等外來傳染病進入廣東，并頻頻流行，給社會經濟和民眾健康帶來極大損失[1]；另一方面西學東漸，社會崇洋風尚盛行，西醫傳入并迅速發展，使中醫面臨強勁的競爭對手，而民國政府又屢屢給中醫的發展設置障礙，使中醫陷入困境[2]16-19。這些紛然涌現的來自疾病、社會、學術、政府等方面的挑戰，給近代的廣東中醫帶來強大的沖擊。廣東中醫實踐者們由此開始反思傳統中醫理論體系，探索與西醫學、近代科學的對話方式，以適應時代與社會的發展。

然而，需要追問的是，在這紛紜的時代與激辯的嘩聲中，廣東中醫日常的臨床診療是什么樣的？哪些才是他們真正關注的話題？在西醫東漸的浪潮里，他們又呈現出什么樣的學術風貌？這對于增進對那個時代廣東中醫學術史之認識與理解，具有一定的意義。以下以《廣州近代老中醫醫案醫話選編》（以下簡稱《選編》）與《廣東中醫藥專門學校贈診醫草》（以下簡稱《贈診醫草》）為例，試作一探討。

1 《選編》與《贈診醫草》

《廣州近代老中醫醫案醫話選編》（簡稱《選編》）由廣東省中醫藥研究所在文革前編纂，后由廣東省醫藥衛生研究所中醫研究室于1977 年和1979 年兩次改編出版。1979 年版的《選編》在1977 年版的基礎上增加了部分內容，以下所論以1979年版為據。

《選編》中收錄了近代廣州8 位老中醫即程康圃、潘蘭坪、易巨蓀、陳伯壇、黎庇留、呂楚白、呂安卿、楊鶴齡的醫案與醫話。程康圃，名德恒，廣東高明人，生活于清代道光、光緒年間（1821-1908），程氏為業醫世家，尤精兒科，所著《兒科秘要》 為其畢生行醫與祖傳經驗之結晶[3]168，[4]點校說明1。潘蘭坪（1807-約1886），名名熊，蘭坪為其字，廣東番禺人，精研葉天士的理法，著有《評琴書屋醫略》《葉案括要》，為清末嶺南“葉派”代表性醫家[3]168-169，[5]影印說明1。易巨蓀（？-1913），名慶棠，巨蓀乃其號，廣東鶴山人，著有《集思醫編》，未見存，另有《集思醫案》[3]168，[6]。陳伯壇（1863-1938），名文煒，字英畦，廣東新會人，光緒20 年（1894）舉人，著有《讀過〈傷寒論〉》《讀過〈金匱卷十九〉》《麻痘蠡言》等[3]168，[7]。黎庇留，名天佑，庇留為其字，廣東順德人，著有《傷寒論崇正編》，其子黎少庇建國后整理父親醫案，編成《黎庇留醫案》[3]168-169。當時易、陳、黎，與譚彤輝（號星緣，又作星沅，南海人）以專研經方著名，在清末廣州醫界頗負盛名，時人稱其為“四大金剛”[8]。呂楚白（1869-1942，名紹珩）[2]404、呂安卿（1876-1950）[9]為廣東鶴山人，同一祖輩，世代業醫，為民國時期廣州婦兒科名醫[4]167。“二呂”曾為廣州醫學衛生社社員，呂楚白歷任廣東光漢中醫專門學校、廣東中醫藥專門學校教師，著有《婦科纂要講義》《幼科纂要講義》與《內科纂要講義》等[2]404，410；呂安卿則未見有專著存世，《選編》所錄醫案出自門人雷仁生[4]167。楊鶴齡（1875-1954），廣東大埔人，近代廣州著名兒科醫家，著有《兒科經驗述要》[4]點校說明1。醫史學者吳粵昌（1915-1989）曾將呂楚白、呂安卿、楊鶴齡與郭梅峰（1879-1970）并稱近代“嶺南四大家”，認為此四家為“嶺南醫派的奠基人”，其持論和治績“開創了嶺南醫家的新風氣”[10]。《選編》收錄8 家醫案208則，醫話41則（見表1），多從各家醫著摘編而成，病種豐富，門類齊全，有些醫家的醫著如今已難以獲見，故此《選編》為研究嶺南醫家學術思想與診療特色的極佳文本。

表1 《廣州近代老中醫醫案醫話選編》載錄醫家醫案與醫話數目Table 1 The amount of medical cases and medical notes recorded in the Selections of Guangzhou Modern Veteran Traditional Chinese Medicine Doctors’Medical Cases and Notes n/則

《廣東中醫藥專門學校贈診醫草》（簡稱《贈診醫草》）為廣東中醫藥專門學校贈醫處初期的病案記錄，載錄盧朋著、陳惠言、馮瑞鎏、陳任枚、梁翰芬、陳頌冕6位醫家的應診醫案，曾連載于廣東中醫藥專門學校編輯的《中醫雜志》1927年第3、4、5 期，鄭洪等對之進行整理，附錄于《南天醫藪——廣東中醫藥專門學校校史》[11]155-175。

盧朋著（1876-1939），名雄飛，廣東新會人，時為廣東中醫藥專門學校“藥物學、方劑學教員”，編有《方劑學講義》《藥物學講義》《醫學史講義》 和《四圣心源提要》[11]26，135-136。陳惠言（1869-？），名汝來，廣東南海人，時為“全體生理學教員”，著有《生理學講義》《形體生理學》《內科雜病講義》等[11]26，136。馮瑞鎏，廣東南海人，為“傷寒、溫病教授”，著有《傷寒論商榷》[11]26。陳任枚（1870-1945），廣東南海人，為“病理學教員”，1927 年至1936 年任廣東中醫藥專門學校校長， 著有《溫病學講義》（與劉赤選合著）[11]26，42-44，127-128。梁翰芬（1876-1960），廣東番禺人，為“診斷學、療治學教員”，兼贈醫處主任，著有《診斷學講義》《治療學講義》等多種[11]136。陳頌冕事跡不詳，當為廣東中醫藥專門學校早期教員。廣東中醫藥專門學校是當時華南地區規模最大、影響最為廣泛的中醫學府，《贈診醫草》之6位應診大夫既是中醫專校之教員，也是當時廣州中醫國手[12]，故《贈診醫草》某種程度上反映了當時廣東中醫臨床之基本風貌。

2 《贈診醫草》與《選編》里近代廣東中醫之日常

《贈診醫草》共載錄55位患者的醫案，病案患者多為一病數診，最多者達6診。當時大概實行醫師輪班制，故患者首診與復診常由不同醫師接治，體現出不同醫家對同一病患的不同診治特點。從病種來看，《贈診醫草》中診治疾病最多的是外感發熱，占56.4%（31/55），其他的是咳嗽、泄瀉、眩暈、風濕骨痛、胸膈疼等，以內科常見病、多發病為主，與今日中醫日常門診無異。《贈診醫草》醫案行文都較為簡潔。從《中醫雜志》原文來看，其時當有使用統一印制的處方箋，所以醫案格式相同，首言舌色，次脈象，次證候及說明，最后是處方明細及醫家簽名。“證候”和“說明”兩項是病案的主干內容。“證候”主要敘述主訴及其他各種癥狀、病史，復診時則會簡述病情的變化，記錄多較簡略，有時只有兩個字，如“腹痛”“發熱”等，記錄較為詳盡的會提及既往史，多數只列述幾個主要的癥狀，體現了當時廣東中醫日常病案記錄簡潔扼要的特點。“說明”則是對“證候”的辨證論治，包括病機判斷與立法兩部分，有些醫案則只言病機判斷或者立法，二者僅及一。從“證候”與“說明”兩項，可以看到當時中醫日常臨床“以證括病，執證馭繁”的特點。

雖然中醫也強調“辨病”，但從《贈診醫草》來看，當時中醫對于“證”的記錄與重視，顯然甚于“病”。這并非指《贈診醫草》的大夫們不辨病，而是他們常常將辨病“隱括”于辨證之中，如第6 案之陸氏[11]157-158，陳惠言首診認為該患者“由中氣虛弱不能消化而成痰飲”，可見陳氏認為是痰飲病，其表述的重點則在于“中氣虛弱不能消化”這個病機上；馮瑞鎏二診時未言何病，僅說明是“里有寒滯而氣虛”；盧朋著三診時“自胸至心腹脹痛”，認為是“下焦虛寒，濁氣上升，但上焦有微熱”；此后陳任枚四診、盧朋著五診、陳惠言六診，均是據證而立法、處方、用藥，“病”的概念消隱于對“證”的思辨與闡述中。

這樣的現象在《選編》中也隨處可見。雖然《選編》的醫案均列于特定的病名下，如溫病、風溫、咳嗽、咳喘、哮喘、肺脹等，但這樣的歸類是后來的編輯者所為，其準確性、病名概念的清晰性本身存在著較大的問題。在這些醫案里，一樣可感受到當時醫家日常診療中“以證括病”的思維方式。如楊鶴齡有一個很精彩的醫案，治1例三齡小兒半載久熱不退，前醫或謂濕溫，或謂疳積，而楊鶴齡則未言是何病，從其神態焦躁，不肯就醫，按腹部與額灼手而腹不脹，舌絳脈數等，認為這是“熱在肝經，乃肝火郁結也”[3]14-15。“熱在肝經，肝火郁結”顯然是病機判斷，是“證”而不是“病”，雖然從交代的背景可將此案歸入中醫“久熱不退”一病，這一點楊鶴齡應該也很清楚，中醫對于“久熱不退”也有著深刻的認識與對應的方藥，但這個醫案的重點顯然在于突出楊氏的識證精準與用藥精到。另外，當時醫家會診時的爭論，也常常在“證”而不在“病”，如黎庇留治羅某案[3]8：“六月間患發熱，口苦，大渴，請某醫診治，用大劑小柴胡湯去法夏加栝樓根、白茅根與服。次早，發熱如前，且加鼻衄頗多，某醫認為熱迫陽絡，于前方加犀角、竹茹等與服，亦復如故，且增加辛苦。請余往診……余認為此悍熱乃陽明急下證發熱汗多者，即矚其家人速煎大承氣湯與服”。

這種“以證括病，執證馭繁”的思維方式，體現出“證”為廣東中醫日常臨證的最基本元素。雖然辨證的方法在中醫學術發展中不斷豐富，但“證”一直是一以貫之的“公式”，正如盧朋著評論黃元御《四圣心源》所言：“算數之推算也，數數而算之，無一公式以通之也。唯代數則有公式以通之，不必數數而算之也。黃氏之醫術，一以貫之，殆猶代數式歟”[13]。正是這一公式，在面對“遍考醫書，鮮有說及”的烈性傳染病“大癍癥”時，楊鶴齡從傳統的“癍者……胃經熱盛之故”的病機與證候出發，認為“此癥乃因熱毒重極而致”，“痧癍癥”與“毛癍癥”則是“感染暑濕熱毒而成”，從而制定對應的治療方藥[3]117-120。也正是基于疫毒毒極的認識，在西醫束手無策時，易巨蓀、黎庇留等從仲景《金匱要略》“陰陽毒”得到啟發，以升麻鱉甲湯化裁治療鼠疫[3]121-127。

可見，雖然面對西醫的競爭、大規模新發傳染病的挑戰，以及各種社會思潮的沖擊，近代廣東中醫或許在思想上出現過各種時代漣漪，但日常診療仍然秉持傳統中醫基本理論，以證括病，執證馭繁，故能從傳統理論中汲取經驗，以中醫學術特有的能動性，應對時代的紛紜。

另外，當時報刊上充斥著關于中西醫的激烈論辯，而在日常的學術探究中，傳統經典內的命題實際上依然是近代廣東中醫熱切關注的話題。《選編》醫話部分收錄了程康圃《兒科秘要》與楊鶴齡《兒科經驗述要》的主要內容。此兩書于兒科診法與疾病辨治均有精彩的發揮，代表了清代中葉以來嶺南兒科的學術成就。從篇章話題的設置看，程康圃、楊鶴齡關切的仍然是中醫兒科傳統的話題，比如小兒手紋診法，小兒脈法，以及小兒風熱癥、急慢驚風、咳嗽、疳積等的辨治，內容范圍不出300 多年前明代《萬密齋醫學全書》。當程康圃、楊鶴齡詳盡地闡述小兒手紋浮沉、紋色、紋狀的主病，小兒分經用藥及隔一隔二治療方法，以及為小兒急慢驚風、慢脾風、暑濕熱泄瀉、濕溫、疳積等提供富有嶺南特色的論述與方藥時，其呈現的是中醫學術理論體系內在的發展，只是時代與嶺南風土賦予了程、楊新的經驗與認識。

3 《贈診醫草》與《選編》呈現的近代廣東中醫之學術風貌

從《贈診醫草》與《選編》來看，近代廣東中醫至少呈現出以下3個方面的學術風貌。

一是仲景學說始終是近代廣東中醫日常臨證的基石。仲景的《傷寒論》、《金匱要略》在廣東中醫心中享有極為崇高的地位，清末嶺南士人出身的中醫均以通曉仲景之書為時尚[8]。而仲景學說在嶺南的傳播，最為炫目的便是以精研經方聞名廣州醫林的“四大金剛”——易巨蓀、黎庇留、陳伯壇、譚彤輝的出現。這四位醫家在日常臨證中積極應用經方，這在歷來被視為高溫多濕的“瘴癘之地”的嶺南，在視溫熱為正途的嶺南醫林，引起了莫大的震撼，對經方在嶺南的應用具有垂范的效應，對后世嶺南醫家有著深遠的影響。《選編》所錄易、黎、陳醫案，多是危重、疑難壞癥，均多方三家采用經方力挽狂瀾。1924 年陳伯壇于廣州開設中醫夜學館，從學者四五十人，座無虛席，多為其時在廣州的執業名醫[14]，可見當時中醫界對仲景學說之熱衷。《贈診醫草》中也有兩位精通仲景學說的醫家——馮瑞鎏與陳惠言。馮瑞鎏為“傷寒溫病教授”，“在當時學校教習傷寒頗有名氣”[2]241，其《傷寒論商榷》字析句釋，鞭辟入里；《傷寒論講義》匯集歷代各家注析，足見其對《傷寒論》一書與仲景學說鉆研之深邃。《贈診醫草》中其處方用藥也每每可見經方家筆意。陳惠言在廣東中醫藥專門學校主講《生理學》《形體生理學》等，中醫基礎理論涵養精深，對《黃帝內經》《難經》等經典原文嫻熟，“許多卷篇均可一字不漏背誦”[2]326-327。同時其對仲景《傷寒論》《金匱要略》二書研究也極為深刻，常在報刊發表關于仲景學說的研究論文，其《內科雜病學講義》即是以《金匱要略》為藍本分章編述。在日常臨證中亦每用仲景方，如所著《星聚草堂醫案》，以及《贈診醫草》中均可見大量經方醫案，實嶺南一經方大家。而《選編》與《贈診醫草》中的呂楚白、呂安卿、盧朋著、梁翰芬等雖不以研究仲景學說聞名，但其臨證用藥亦常以經方化裁，如呂楚白以葶藶大棗瀉肺湯合旋覆代赭湯化裁治哮喘[3]24，呂安卿以麻杏石甘湯加味治奶哮[3]25、盧朋著以小柴胡湯化裁治風熱類瘧[11]168、梁翰芬以甘麥大棗湯加味治肝熱生風之眩暈[11]162等，可見發展到近代，仲景學說已內化為中醫學術的基因，在“既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄”的嶺南，亦復如此。而近代嶺南醫家傳承仲景學術注重實用，不事玄談，與清初以來傷寒學研究注重仲景辨證論治的思想方法的學風一脈相承。

清代初期與中葉，以葉天士、吳鞠通為代表的江南溫病學派興起，溫病學派約在清代中葉傳入嶺南后，雖然作為嶺南傷寒“四大金剛”之一的易巨蓀曾有“《溫病條辨》，陋書也；銀翹散，陋方也”[8]的批評，但很顯然，在多濕多熱的嶺南，至少外感熱病的診治仍以葉、吳溫病學派理法為主流，就如陳惠言這樣的經方大家亦不能免俗，如《贈診醫草》第46 治周棉案，陳氏認為是“外感而兼有伏暑”，處方以土忍冬、連翹、赤芍、蓮梗、蘆根、桔梗等[11]171，其辨證處方顯然與葉派無異。而易巨蓀、黎庇留最為得意的以仲景升麻鱉甲湯治療鼠疫案，其于升麻鱉甲湯中也只是取其中的升麻、鱉甲、當歸、甘草四味，宗仲景重用升麻以升透疫邪，“人感毒氣……病從外而入，亦當使之由外而出，故升麻一味為此病要藥”[3]126，應用時加入其他解毒涼血之品，黎庇留常用犀角[3]121-124，易巨蓀案中則“用當歸四逆湯，以蘇梗易桂枝，加紫草、忍冬、竹茹、枳實……入升麻鱉甲湯散”[3]126-127，可見其方雖取諸仲景，但用藥與理法則已入于葉、吳溫病畛域。生活于嘉慶至光緒年間的潘蘭坪，是第一個全面、系統地在嶺南引介、傳承葉天士學說的醫家，其在《葉案括要》自序中言：“葉氏醫案一書，誠學醫者暗室明燈，患病者孽河寶筏也。余生平遵先生治法，療病罔不奏效，故每舉是書以勉同道”[5]7。《選編》中潘氏醫案皆選自《葉案括要》，為“生平遵葉氏法治驗之案”[5]7，其中議病處方，充分展示出潘蘭坪對葉氏理法的熟稔。這些醫案不僅包括溫病，還有內科、婦科醫案，使葉天士學說在嶺南的傳播早期便呈現全面性、系統化的特點。潘氏之后研究葉、吳溫病學術的嶺南醫家日眾[4]124，特別是在應對近代嶺南頻發的瘟疫時，常被視為“臨證指南”，并在實踐中結合嶺南風土民情，逐漸將其“嶺南化”。如林慶銓《時疫辨》言：“疫病……余歷考方書，唯葉氏天士、吳氏鞠通二家論辨最為精詳”[15]7；同書聯元之序言亦云：“今之鼠疫，即以葉、吳之法治之不驗，然而離葉吳之譜復又不可”[16]3。盧朋著、梁翰芬等均對葉、吳溫病學術有所推崇，呂楚白、呂安卿、楊鶴齡三家亦深受葉、吳影響。陳任枚在《溫病學講義》中則基于葉、吳溫病學術理論體系，結合嶺南醫家經驗構建了一套新的溫病辨治體系，是葉、吳溫病學術“嶺南化”的理論化，代表著嶺南溫病理論水平新的高度。是故清中葉后的葉、吳溫病學術在嶺南的傳播與在近代的盛行，為近代廣東中醫學術風貌之另一體現。

近代廣東中醫學術風貌之最大特點是本土經驗不斷地被熟稔經典文本的主流醫家吸納，與經典文本理論匯于一爐，應用于日常臨癥之中，由此形成獨具特色的嶺南中醫臨癥風格。而這一風格的形成，意味著嶺南醫學流派核心內涵的成熟。本來中醫學理論就是在融合地域經驗的基礎上逐漸豐富而發展起來的。嶺南醫家于經典之外吸收本土經驗的現象，在嶺南歷史上是持續存在的，到了清代，特別是近代，嶺南本土醫學著作大量出版，逐漸建構起特色鮮明的嶺南醫學體系，而本土經驗正是推動這一過程持續、強勁的力量。

所謂“本土經驗”主要體現兩個方面，一是對疾病的認識與診療經驗。如陳任枚《溫病學講義》中闡述溫病病因時，將伏氣列為首因，認為其為“人身陽熱之氣郁伏于人身之內而不得外泄者也”，“其伏匿深沉，郁極而發，或為外邪激刺而發，或為飲食嗜欲逗引而發。其發也，多致內外合邪，勢成燎原，不可向邇，此即所謂溫病也”[16]。這是基于嶺南人陽熱體質特點，一有外感，易于從陽化熱的認識而提出的富有嶺南特色的溫病病因觀。又如呂安卿認為溫病用藥，當以松、通、清為原則[3]117，“比方熱水在保暖壺中，一定要拔其栓塞，使熱有出路，熱水才可以徐徐轉冷”[3]8。本土經驗的另一方面體現在用藥方面。近代嶺南醫家獨具特色的用藥風格一直是學者津津樂道的話題。醫史學家吳粵昌將呂楚白、呂安卿、楊鶴齡、郭梅峰列為近代嶺南四大家，其緣由即是認為此四家最能體現嶺南醫家對藥物功效的獨特認識及其獨具一格的用藥習慣。如呂楚白、呂安卿喜用素馨花舒肝解郁、調暢氣機，而少用柴胡；呂楚白對于咳嗽氣逆，喜用柿蒂、竹蜂，治腫脹喜用蒟葉、黑白丑（牽牛子）等。呂安卿用蒼耳子、蒺藜、甘菊、蜂房、天麻治陰虛陽亢或肝陽偏盛之頭痛，用錦地羅、天香爐治痢疾，以及對柚樹寄生、松樹寄生、杉寄生、桑寄生等幾種寄生藥材的應用等。楊鶴齡更是以善用花類和廣東土藥聞名，據說其用藥不過百種，常用者三至數十種，而花類竟占22 種之多，其用素馨花舒肝，白蓮花清暑，臘梅花解毒透疹，扁豆花健脾祛濕以及象牙絲退熱、竹卷心清心等[4]111，皆屬地域特色用藥。梁翰芬、盧朋著等也十分重視民間方藥。梁翰芬曾言：“久在民間流行之方藥，每有實效，醫者宜搜集，驗之臨床，切不可忽視，醫圣張仲景也‘勤求古訓，博采眾方’，想傷寒金匱之方，大多是當時已在民間流行之方。廣州及鄰近各縣流行之方，如五核湯治疝氣，七星茶治小兒外感，苦瓜干、鬼羽箭、榕樹須、鴨腳皮治夾色傷寒，昆布、海藻、生地、犀牛皮治血熱暗瘡等，均有一定效驗，對癥可加減用之，不必強求處方要‘有書為證’也”[17]。盧朋著在《中醫雜志》第1 ～6 期連續刊載其采錄的《驗方》。醫史學家梁其姿指出：“醫學知識的建構不純粹基于經典，貿易、移民、政治、宗教、基層社會的生活經驗，自然生態與疫疾環境等均深遠影響著醫學知識的建構，人群與自然環境的互動是創造知識的重要動力”[18]。正是這種對于本土經驗的重視與吸納，使嶺南醫學流派成為祖國醫學體系中光彩奪目的地域性醫學流派。

4 結語

觀近代廣東中醫之學術風貌，無論是其日常臨癥中的以證括病、執證馭繁，對傳統經典命題始終熱切的興趣，亦或是對仲景學說的探索，對葉、吳溫病學術的發展，以及對本土經驗持續的重視與吸納，都體現了中醫學術體系的靈活性與穩定性。處激變之時代，中醫學術之靈活性使其在面對紛紜的挑戰時，能以固有的理論，消弭各種挑戰多變的鋒芒，而于過程中獲得其自身學術規律與恪守傳統的穩定的發展，展示出了中醫學術強大的生命力。王夫之《周易外傳》云：“圣人于常治變，于變有常，夫乃于時偕行，以待憂患”，可為注腳。而反觀今日，面對近數十年來“中醫科學化”“輕醫重藥”“以現代科學語言解構中醫”等強勢話語，我們對于中醫學術理論體系本身是不是應該有別樣的思考與基本的尊重？