嶺南地區慢性非萎縮性胃炎證治規律的文獻分析

黃遠程， 朱朝陽， 林煜翔， 梁懷楓， 廖柳， 蔣凱林， 黃超原， 劉鳳斌

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

慢性非萎縮性胃炎（chronic non-atrophy gastritis，CNAG）是臨床的多發病、常見病，占各類型慢性胃炎的49.4%[1]。目前，非萎縮性胃炎依次演變為萎縮性胃炎、腸化/上皮內瘤變、胃癌的胃癌發病多階段模式已被公認[2]，其中CNAG 作為Correa 級聯反應模式的起始階段，在中醫“未病先防”和“既病防變”的疾病防治觀下，應引起臨床醫師足夠的重視。當今現代醫學對于CNAG的治療主要采取去除病因、根除幽門螺桿菌（HP）及對癥治療等手段，但由于HP耐藥率的逐年上升[3]以及HP根除方案所帶來的副作用[4-5]，且以上治療手段對癥狀的緩解并不理想，故目前對于CNAG的治療仍亟需深入探究。

多項系統評價表明，中醫藥對于治療CNAG有較好的效果，能較好地改善臨床癥狀及改善胃黏膜炎癥[6-7]，并能一定程度上提高HP 根除率[8]。辨證論治是中醫學的核心內容，因地制宜是辨證論治過程中的重要原則，以此為依據精確地辨證與遣方用藥，是保證療效的前提和關鍵。嶺南地區位于中國南方，包括廣東、廣西、海南、香港、澳門五區，北靠南嶺，南臨南海，絕大部分地區屬亞熱帶季風氣候，氣候炎熱，雨水充沛[9]，當地人常乘涼飲冷，喜食魚蝦、瓜果、動物內臟等物[10]。嶺南地區地理特征、氣候環境、飲食習慣、人文觀念等與內陸省份有較大差異，所以在獨特的自然與人文環境下，其人所患病之證候、證素分布必具有相應的規律。本研究采用數據挖掘方法，對嶺南地區CNAG的證候證素、處方用藥的分布特點進行探討，明確嶺南地區CNAG 的病機特點、用藥規律，以期為嶺南地區CNAG的臨床規范化辨證和治療提供依據與思路。

1 資料與方法

1.1文獻資料來源計算機檢索中國知網全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據（CBM）、重慶維普中文期刊數據庫、萬方數據庫。檢索時間：從數據庫建立至2018年10月為止。采用高級檢索，納入符合以下2個檢索條件的文獻：①主題含“慢性非萎縮性胃炎”或“慢性淺表性胃炎”；②主題含“中醫藥”或“中醫”或“中藥”。

1.2文獻納入標準納入的證候類研究和藥物干預類臨床研究需符合以下標準。

1.2.1 證候類研究 ①CNAG 證候的流行病學調查；②CNAG中醫臨床辨證分型治療研究；③文獻所涉及的病例均經病理檢查符合CNAG 診斷標準；④文獻中所涉及的病例需采用學會標準或行業標準、國家標準進行中醫證候診斷，并且各個證候有具體例數；⑤文獻中的總病例數≥20 例。⑥文獻的臨床研究的單位所在地區為廣東、廣西、海南、香港、澳門。

1.2.2 藥物干預類研究 ①中醫藥或中西醫結合治療CNAG的臨床研究、名老中醫經驗等；②文獻所涉及的病例須經病理診斷確診為CNAG；③文獻所涉及的病例為采用學會標準或行業標準、國家標準證明中醫藥或中西醫結合治療有效（總體有效率＞60%）者；④文獻中所涉及的中藥處方需方藥組成完整，用法用量均明確；⑤每篇文獻中所涉及的病例數≥20 例。⑥文獻的臨床研究的單位所在地區為廣東、廣西、海南、香港、澳門。

1.3文獻排除標準排除的證候類研究和藥物干預類臨床研究需符合以下標準。

1.3.1 證候類研究 排除：①僅研究單一證候的文獻；②文獻綜述、病案報道、專家經驗介紹、動物實驗研究等；③所含病例的胃黏膜病變已進展為早期胃癌或除CNAG外有合并其他消化系統疾病的文獻。④研究對象為兒童的文獻。

1.3.2 藥物干預類研究 排除：①文獻綜述、病案報道、動物實驗研究等文獻；②文獻所涉及的病例為中醫藥或中西醫結合治療無效的文獻；③文獻所涉及的病例或資料來源不清，與臨床實際情況明顯不符者；④文獻所涉及的病例的胃黏膜病變已進展為早期胃癌的或除CNAG外有合并其他消化系統疾病的文獻；⑤研究對象為兒童的文獻。

1. 4文獻篩選將各庫所檢索的文獻導入Note Express 3.2，根據文獻標題及第一作者進行合庫查重，相同文獻按1篇錄入；其后對每一篇文獻的標題、摘要進行瀏覽，排除不符合標準的文獻，保留符合標準和暫時不確定的文獻。對初篩剩余的文獻進行全文下載及閱讀，對于同一批研究對象從不同角度分析或采用不同手段干預者按1 篇錄入，最后確定納入的文獻。以上文獻篩選由兩位研究者獨立完成，完成后相互核對，如有不能確定的，由第三者參與協商決定。

1. 5文獻數據錄入采用Microsoft Excel 2016 建立數據庫，收集本研究所納入文獻的一般資料（第一作者、研究年份）、證候類型的例數以及中藥處方的藥物組成和藥物用量。以上數據錄入由兩位研究者獨立完成，經第三者進行二次核對。

1.6文獻證候術語規范與文獻證候要素提取參照中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語·證候部分》[11]對文獻中所涉及的證候名稱進行規范，并結合《中醫診斷學》[12]進行完善，統一內涵相同但名稱不同的中醫證型名，對于在以上標準未提及的證候類型，按原文獻名進行保留。參考朱文鋒教授以證素為辨證核心體系的相關文獻[13-15]，將納入的文獻中所涉及的證候類型拆分為病位證素和病性證素兩部分。如“脾胃陽虛”拆分為病位證素“脾”“胃”，病性證素“陽虛”。

1.7文獻中藥名稱規范參照《中華人民共和國藥典》（2015 年版）[16]對文獻中所涉及的中藥名稱進行規范，統一藥材相同但炮制方法或原產地不同的藥物名稱，如將“法半夏”“姜半夏”均統稱為“半夏”，“新會陳皮”統稱為“陳皮”。以上數據錄入由兩位研究者獨立完成，經第三者進行二次核對。

1.8統計分析將數據庫中證候證素類數據導入SPSS 22.0 進行統計分析，統計每一證候、證素的例數和構成比。將數據庫分別導入中醫傳承輔助平臺（V2.5），運用平臺中“統計報表”功能，對數據庫中的中藥處方進行藥物四氣、五味、歸經分析，再運用“數據分析”模塊中的“方劑分析”功能，對數據庫中的中藥處方進行藥物頻次統計、藥物間關聯規則分析、復雜系統熵聚類分析。

2 結果

2.1文獻檢索結果檢索各數據庫文獻，初步獲得的文獻數為：CNKI 1 525 篇，萬方數據庫8 193篇，維普數據庫1 142 篇，CBM 3 132 篇，共13 992 篇。經合庫查重剩余9 033 篇，進行初篩及全文閱讀后最終納入130篇，涉及中醫證候類研究12 篇，共報道病例數2 230 例，中藥用藥類研究127篇，共含有處方127個。

2.2證候類型分布對嶺南地區CNAG 文獻進行規范后，其證型匯總為14 種，常見證候類型依次為肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃氣虛證、肝郁脾虛證、脾胃陽虛證。結果見表1。

根據證候內涵，以虛、實類別區分不同證候類型，將其劃分為實證（肝胃不和證、脾胃濕熱證等）、虛證（脾胃氣虛證、胃陰虧虛證等）、虛實夾雜證（肝郁脾虛證、脾虛水泛證等）3 類，結果以實證類證型居多，涉及病例數分別為1 430 例（64.13%）、525例（23.54%）、275例（12.33%）。

表1 嶺南地區CNAG證候類型分布情況Table 1 Distribution of syndrome types of CNAG in the Lingnan region

表2 嶺南地區CNAG病位類證候要素分布情況Table 2 Distribution of disease-location syndrome elements of CNAG in the Lingnan region

表3 嶺南地區CNAG病性類證候要素分布情況Table 3 Distribution of disease-nature syndrome elements of CNAG in the Lingnan region

2.3證候要素分布從CNAG 文獻的證候類型中共提取出證候要素13 個，其中病位類證候要素4 個，累計病例數4 008 例，常見病位類證候要素為胃、脾、肝。病性類證候要素9個，累計出現病例數3 016 例，常見病性類證候要素為氣滯、熱、氣虛、濕、陽虛。結果見表2、表3。

2. 4藥物頻次分布嶺南地區CNAG 所涉及的127 個中藥處方經規范后，共涉及中藥138 味。其中藥物頻次≥14 次，即藥物出現頻率≥10%的中藥共28味。結果見表4。

表4 嶺南地區CNAG中藥處方中出現頻率≥10%的中藥Table 4 Distribution of herbs with the medication frequency being or over 10%in the prescriptions for CNAG in the Lingnan region

對嶺南地區CNAG文獻所涉及藥物中的出現頻率≥10%的中藥根據《中藥學》[17]進行歸類，歸為補氣藥（甘草、黨參、白術等）、理氣藥（陳皮、柴胡等）、祛濕藥（祛濕藥包括化濕藥、利水滲濕藥，如茯苓、砂仁等）、清熱藥（黃連、蒲公英等）、活血藥（丹參、延胡索等）等類型，并統計每一類藥物頻次總和占所有藥物總頻次的構成比。結果見圖1。

圖1 嶺南地區CNAG中藥處方中出現頻率≥10%的中藥用藥歸類頻率構成比Figure 1 Distribution of constituent ratio of herbs with the medication frequency being or over 10%in the prescriptions for CNAG in the Lingnan region

圖2 嶺南地區CNAG中藥處方中藥物歸經分布Figure 2 Distribution of meridian tropism of herbs in the prescriptions for CNAG in the Lingnan region

2.5藥物四氣五味與歸經分析對CNAG 文獻中包含的127味中藥進行性味與歸經分析，統計每一類別頻次總和占總頻次的構成比。嶺南地區CNAG中藥處方中的藥物四氣分布依次為溫、寒、平、熱、涼，以溫性藥居多；嶺南地區CNAG中藥處方中藥物五味分布依次為苦、辛、甘、酸、咸、澀，以苦味藥居多；嶺南地區CNAG中藥處方中藥物歸經分布的結果見圖2。

2.6基于關聯規則的核心用藥組合規律分析基于中醫傳承輔助平臺“方劑分析”中的“組方分析”模塊，運用關聯規則分析挖掘核心用藥的顯性規律。根據Apriori 算法，當支持度分別為10%時，能較為全面地展示藥物組合的使用情況，支持度上升至20%時，能較為清晰地顯示核心用藥組合。經過關聯規則分析，在支持度分別為10%、15%、20%，置信度為0.6 的條件下，嶺南地區CNAG 中藥處方的核心用藥組合分別為211、63、25 個，藥物間關聯規則分別為362、80、35條。結果見圖3。

2.7基于復雜熵聚類及改進的互信息法的藥物組合規律分析應用復雜系統熵聚類及改進的互信息法方法，結合經驗判斷和不同參數提取數據的解讀，設置相關度為8，懲罰度為2，對嶺南地區CNAG中藥處方中的藥物間的隱性規律進行數據挖掘，共得到18個核心用藥組合、9首新方，結果見表5、表6。

圖3 不同支持度下嶺南地區CNAG中藥處方中的藥物關聯規則分析網絡圖（置信度≥0.6）Figure 3 Association rules network for herbs in the prescriptions for CNAG in the Lingnan region at various support levels（confidence value ≥0.6）

表5 基于復雜系統熵聚類的治療嶺南地區CNAG核心用藥組合Table 5 Core herbal combinations for CNAG in the Lingnan region obtained by entropy clustering of complex system

表6 基于復雜系統熵聚類的治療嶺南地區CNAG的候選新方Table 6 New candidate prescriptions for CNAG in the Lingnan region obtained by entropy clustering of complex system

3 討論

宋代《太平圣惠方》[18]記載：“嶺南土地卑濕，氣候不同，夏則炎熱郁蒸，冬則溫暖無雪，風濕之氣易傷人”。元代釋繼洪在《嶺南衛生方》[19]指出：“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”。由此說明，嶺南之地具有北靠南嶺、南臨南海的特殊地理位置，氣候炎熱，終年受海洋潮濕之氣影響，雨水充沛，具有獨特的地域環境與氣候特點，所以其疾病的發生和發展、臨床證候、臨證用藥具有一定的特殊性。

本研究結果顯示：（1）嶺南地區慢性非萎縮性胃炎（CNAG）為虛實夾雜證，以實證為主，肝胃不和證、脾胃濕熱證、脾胃氣虛證為其核心證候，病位在胃，與脾、肝密切相關，氣滯、熱、氣虛、濕是其基本證素。

胃在生理上以和降為順，在病理上因滯而病。葉天士在《臨證指南醫案》[20]中指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”脾胃與肝關系密切，生理上互相為用，病理上相互影響。在正常生理狀態下，肝氣疏泄正常，氣機暢達，促進協調脾胃之氣的升降運動，促進飲食的消化吸收。若情志不暢、感受外邪、飲食不節，引起肝之疏泄不暢，導致肝氣郁結或肝氣亢逆，克伐中土，破壞了肝胃相和的關系，則可見上腹部疼痛不適、噯氣、反酸之癥。李玉鋒、張光波等[21-22]對全國公開發表的有關CNAG辨證分型文獻進行研究，亦發現肝胃不和證是其最常見的證候類型，說明肝胃不和證是CNAG的基本證候之一。而在此共同基本證候特點上，嶺南地區CNAG又以脾胃濕熱證和脾胃氣虛證為突出特征。嶺南地區之人脾胃素虛，濕邪為患居多。另外，嶺南之地氣候炎熱，其人喜乘涼飲冷，酷好涼茶之品，加之好食肥甘，飲食傷其脾胃，脾傷不能運化，水濕內停，郁而生熱，以致其人多有脾胃氣虛證、脾胃濕熱證。嶺南名家許鑫梅教授認為嶺南以亞熱帶海洋性氣候為主，暑氣無季，濕氣彌漫長年，人們偏食寒涼，寒涼易傷脾胃[23]。同時人們熱量需求大，飲食次數增加，廣東人養成了“下午茶”“夜茶”習慣，從而加重脾胃負擔，導致脾胃損傷。氣候濕熱使人易汗，氣隨汗出而致脾胃虛弱，所以脾胃氣虛、濕熱內蘊是嶺南地區脾胃病的根本病機。

（2）嶺南地區CNAG 治以益氣健脾、疏肝和胃、理氣燥濕法為主，輔以清熱燥濕、活血行氣法，以陳夏六君子湯合四逆散為主方加減。

藥物頻次分析顯示：嶺南地區治療CNAG的常見用藥以補氣藥、理氣藥、祛濕藥、清熱藥、活血藥為最多。藥物性味與歸經分析顯示：治療嶺南地區CNAG的中藥藥性主要為溫性藥，其次為寒性藥、平性藥，藥味主要為苦味，其次為辛味、甘味，主要歸脾、胃、肝、肺經。溫性藥能補火助陽、助氣血津液循行，辛味能散、能行，有行氣、行血作用，辛溫藥可治療肝胃不和證、瘀阻胃絡證等，苦味能燥，與寒性藥合用可清熱燥濕，用于脾胃濕熱證。甘味能補，有補益、緩急止痛的作用，能治療脾胃氣虛證。嶺南地區CNAG病在胃、脾、肝，故其用藥應采用歸此類經絡的藥物。另外還需注重肺經用藥，通過肺氣宣降以調暢氣機、宣化濕邪，如厚樸、半夏者。

藥物間關聯規則分析顯示：當支持度為10%時，CNAG 用藥涵蓋了補氣藥、理氣藥、活血藥、清熱藥、祛濕藥、補血藥、化痰藥、溫里藥、消食藥。在支持度為15%時，核心用藥進一步突顯，CNAG用藥以補氣藥、理氣藥為主，兼有清熱燥濕藥、活血化瘀藥。在支持度為20%時，核心用藥更顯而易見，CNAG 用藥以陳夏六君子湯（陳皮、半夏、黨參、白術、茯苓、甘草）合四逆散（柴胡、枳殼、白芍）為基礎，在此基礎上兼用清熱燥濕（黃連）、活血行氣（延胡索）之品。嶺南國家級名老中醫邱健行教授即認為“百病皆由脾氣衰”，CNAG 治療需以黨參、茯苓、白術健脾益氣之品為基礎，又提出肝胃相關的胃病發病模式，認為肝的疏泄與脾胃的升降運化密切相關，喜用四逆散化裁以調和肝胃[24]。

基于復雜系統熵聚類分析顯示：對CNAG中藥處方中的藥物間的隱性規律進行數據挖掘，共得到18 個核心用藥組合、9 首新方。從18 個核心藥物組合中可見一些反映嶺南地區治療CNAG用藥特點的藥物組合，如核心組合5（白芍、佛手、柴胡）、核心組合14（白芍、柴胡、旋復花）突出了疏肝行氣的治法，核心組合8（蒼術、甘草、厚樸）、核心組合17（甘草、厚樸、白豆蔻）則提示理氣燥濕法是嶺南地區治療CNAG 的又一用藥特點。因此，候選新方也較好地反映了嶺南地區注重“益氣健脾、疏肝和胃、理氣燥濕、清熱燥濕、活血化瘀”的治療特點，如候選處方1（枳殼、半夏、大棗、黃芩）、候選處方9（白芍、川芎、佛手、黃連、厚樸）。

《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成”。氣候地理環境和飲食生活習慣對疾病的發生發展可產生重要的影響。臨證宜根據不同時令、地域等具體情況，把握其總體病機與核心證候特點，治療時需針對主要矛盾、隨證加減，方能效如桴鼓。