膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證型與超聲聲像圖的相關(guān)性研究

萬蓉， 鐘娜

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東廣州 510095）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以膝關(guān)節(jié)軟骨變形、骨質(zhì)增生、壞死等炎癥性病變?yōu)樘卣鞯墓顷P(guān)節(jié)疾病[1]，以膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬伴活動受限為主要臨床表現(xiàn)，以局部關(guān)節(jié)軟骨退變、骨質(zhì)丟失、邊緣骨刺形成，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、功能障礙為病理特征[2]，有“不死的癌癥”之稱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。KOA 在中醫(yī)學(xué)上應(yīng)歸屬于“痹證”范疇，對其認(rèn)識最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。在病因病機(jī)方面，明代名醫(yī)王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中說：“有風(fēng)，有濕，有寒，有熱，有閃挫，有瘀血，有滯氣，有痰積”。由此可見，KOA 病因多樣，證型不同，臨床診治方藥亦不同。因此，準(zhǔn)確辨證是防治KOA 的關(guān)鍵。早在20 世紀(jì)90 年代，國外學(xué)者認(rèn)為超聲檢查能直接顯示膝關(guān)節(jié)軟骨[5]，而近年來的研究[6-8]表明，超聲檢查對于評價膝關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、積液具有較高的敏感性和特異性。本研究將探索分析膝關(guān)節(jié)超聲圖像特征與膝關(guān)節(jié)KOA 中醫(yī)證型的關(guān)系，以期為KOA 的中醫(yī)辨證分型提供微觀、可視的診斷依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2015年1月～2015年10月來廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢查，符合KOA 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)而未經(jīng)任何治療的60 例（79 膝）KOA 患者為研究對象。其中男性19例，女性41 例；年齡50～70 歲，平均年齡56.55歲；病程2個月～20年，平均11.4年。

1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）制定的KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。中醫(yī)診斷分型標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]，中醫(yī)證型分為以下3 型：肝腎不足、筋脈瘀滯型（筋脈瘀滯型），脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型（濕注骨節(jié)型），肝腎虧虛、痰瘀交阻型（肝腎虧虛型）。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在50～70 歲；③近半年未進(jìn)行任何治療并自愿加入本次調(diào)研的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究指標(biāo)觀測的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病患者；④精神病患者；⑤感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等其他疾病導(dǎo)致的膝骨關(guān)節(jié)炎患者；⑥不愿意配合本研究的患者。

1.5超聲檢查方法采用HI VISION Avius彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～15 MHz，彩色多普勒選擇骨骼肌肉低速血流條件，脈沖多普勒取樣容積為1 mm，聲束與血流夾角＜60°。受試者仰臥，膝關(guān)節(jié)伸直位和腘窩處放置專用膝拖，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，于髕骨上緣股四頭肌腱的長軸及橫切面探查髕上囊滑膜厚度、滑膜血流情況，以及積液范圍及深度；膝半屈曲30°及膝關(guān)節(jié)屈曲至最大角度時（90°～135°），于髕骨上方及下緣、膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)、外側(cè)掃查，觀察股骨滑車內(nèi)、外側(cè)及正中溝的軟骨厚度及軟骨聲像圖特點(diǎn)。測量髕上囊積液時切記勿按壓。所有檢查由專人進(jìn)行?；ぱ靼达@示的血流信號分為0～3 級：0 級為無血流，1 級為點(diǎn)狀血流，2 級為短條狀血流，3 級為分支狀血流[11]。

1.6統(tǒng)計方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。統(tǒng)計檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 KOA患者的79個患膝的中醫(yī)分型情況表1結(jié)果顯示：對KOA患者的79個患膝進(jìn)行中醫(yī)分型，其中筋脈瘀滯型26 膝（占32.91%），濕注骨節(jié)型23膝（占29.11%），肝腎虧虛型30膝（占37.98%）。

表1 KOA患者的79個患膝的中醫(yī)分型情況Table 1 Syndrome types of the 79 affected knee joints in KOA patients

2.2不同證型KOA患者患膝的滑膜厚度、髕上囊滑膜積液深度及容量超聲檢查情況比較表2結(jié)果顯示：KOA 患者患膝均不同程度伴有關(guān)節(jié)囊積液，以髕上囊明顯，少數(shù)患者合并髕下淺囊積液（其中濕注骨節(jié)型3膝，肝腎虧虛型2膝）。濕注骨節(jié)型和肝腎虧虛型患膝髕上囊積液深度和容量均較筋脈瘀滯型明顯增多（P＜0.05），滑膜厚度也較筋脈瘀滯型明顯增厚（P＜0.05）；與肝腎虧虛型相比，濕注骨節(jié)型的滑膜有增厚趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），髕上囊滑膜積液深度及容量濕注骨節(jié)型均明顯多于肝腎虧虛型（P＜0.05）?？偟膩砜矗业某暠憩F(xiàn)為：筋脈瘀滯型的滑膜稍增厚，滑囊內(nèi)壁欠光整，滑囊積液透聲好；濕注骨節(jié)型和肝腎虧虛型滑膜增厚明顯，部分滑膜呈團(tuán)塊凸起，滑膜壁毛糙，滑液透聲較差，部分肝腎虧虛型的髕上囊內(nèi)見多發(fā)高回聲團(tuán)。

2.3不同證型KOA患者患膝髕上囊積液發(fā)生率和滑膜血流信號顯示率比較圖1 和表3 結(jié)果顯示：不同證型KOA 患者患膝的髕上囊積液發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；ぱ黠@示率比較，濕注關(guān)節(jié)型的滑膜血流顯示率均較筋脈瘀滯型和肝腎虧虛型明顯升高（P＜0.05），而筋脈瘀滯型與肝腎虧虛型的滑膜血流顯示率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4不同證型KOA患者患膝的關(guān)節(jié)軟骨厚度超聲結(jié)果比較圖1和表4結(jié)果顯示：膝關(guān)節(jié)超聲顯示不同證型KOA 患者患膝的關(guān)節(jié)軟骨回聲呈現(xiàn)不同程度的改變。筋脈瘀滯型的軟骨分層模糊或隱約可見，股骨的軟骨面尚平整，中央低回聲層回聲局部呈絮狀或團(tuán)塊狀增強(qiáng)，軟骨下骨面光滑或稍欠光滑。濕注骨節(jié)型的軟骨表面尚平整，分層模糊，軟骨全層回聲增強(qiáng)，似毛玻璃樣變化，股骨外側(cè)髁軟骨厚度較筋脈瘀滯型明顯變薄（P＜0.05），軟骨下骨面稍凹凸。肝腎虧虛型的軟骨分層消失，軟骨全層（包括內(nèi)側(cè)髁、外側(cè)髁和正中溝）厚度均較筋脈瘀滯型明顯變?。≒＜0.05），較濕注骨節(jié)型也稍變薄，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），軟骨回聲增強(qiáng)，厚薄不均勻，甚至局部缺失，軟骨下骨面不平整。

表2 不同證型KOA患者患膝滑膜厚度、髕上囊滑膜積液深度及容量超聲檢查結(jié)果比較Table 2 Comparison of ultrasonographic features of synovial membrane thickness，and the depth and volume of suprapatellar bursa effusion in KOA patients with various syndrome types （±s）

表2 不同證型KOA患者患膝滑膜厚度、髕上囊滑膜積液深度及容量超聲檢查結(jié)果比較Table 2 Comparison of ultrasonographic features of synovial membrane thickness，and the depth and volume of suprapatellar bursa effusion in KOA patients with various syndrome types （±s）

①P＜0.05，與筋脈瘀滯型比較；②P＜0.05，與肝腎虧虛型比較

證型筋脈瘀滯型濕注骨節(jié)型肝腎虧虛型N/膝26 23 30滑膜厚度（d/mm）2.6±0.23 3.8±0.31①5.3±1.3①髕上囊滑膜積液深度（h/mm）4.59±1.87 8.28±3.07①②6.46±2.99①髕上囊滑膜積液容量（V/mL）17.6±15.4 71.2±54.9①②38.9±34.4①

3 討論

3.1不同證型KOA患者患膝的關(guān)節(jié)積液及滑膜病變情況的超聲觀察正常膝關(guān)節(jié)腔有少量積液，為滑膜血管分泌濾過產(chǎn)生，主要成分是透明質(zhì)酸，具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨和潤滑關(guān)節(jié)的作用。正常情況下髕上囊積液前后徑不超過2 mm，容量不超過4 mL[12]。膝關(guān)節(jié)積液在高頻超聲圖像呈無回聲，敏感性高，通過積液范圍的測量，能對積液量進(jìn)行定量分析。本研究觀察到，多數(shù)KOA 患者患膝的關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)不同程度的積液，以髕上囊明顯；濕注關(guān)節(jié)型患者患膝的髕上囊明顯擴(kuò)張、積液，與肝腎虧虛型、筋脈瘀阻型有顯著性差異；而肝腎虧虛型關(guān)節(jié)積液明顯，滑膜血流較其他兩型明顯豐富；肝腎虧虛型與濕注關(guān)節(jié)型滑膜增厚亦較筋脈瘀阻型顯著，部分肝腎虧虛型患者滑膜呈結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊樣凸起?；ぴ龊瘛⒎e液增多表明滑膜出現(xiàn)炎癥過程，滑膜充血、水腫、液體滲出，不僅引起關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，還可能導(dǎo)致軟骨降解，為引起患者疾病的臨床癥狀和體征進(jìn)展的主要因素。滑膜炎既是骨關(guān)節(jié)炎的早期表現(xiàn)，又伴隨骨關(guān)節(jié)炎整個疾病的發(fā)生發(fā)展過程[13]。

圖1 不同證型KOA患者患膝的滑膜血流信號和軟骨及軟骨下骨超聲圖像特點(diǎn)Figure 1 Comparison of ultrasonographic features of synovial membrane blood flow，cartilage and the subchondral bone surface in KOA patients with various syndrome types

表3 不同證型KOA患者患膝髕上囊積液發(fā)生率和滑膜血流信號顯示率比較Table 3 Comparison of incidence of suprapatellar bursa effusion and positive echo rate for synovial membrane blood flow in KOA patients with various syndrome types [n/膝（p/%）]

表4 不同證型KOA患者患膝的關(guān)節(jié)軟骨厚度超聲結(jié)果比較Table 4 Comparison of knee cartilage thickness in the KOA patients with various syndrome types（±s，d/mm）

表4 不同證型KOA患者患膝的關(guān)節(jié)軟骨厚度超聲結(jié)果比較Table 4 Comparison of knee cartilage thickness in the KOA patients with various syndrome types（±s，d/mm）

①P＜0.05，與筋脈瘀滯型比較

證型筋脈瘀滯型濕注骨節(jié)型肝腎虧虛型N/膝26 23 30股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨厚度1.56±0.35 1.49±0.55 1.26±0.16①股骨外側(cè)髁軟骨厚度1.64±0.31 1.47±0.18①1.41±0.18①股骨正中溝軟骨厚度2.33±0.57 2.02±0.17 1.90±0.31①

3.2不同證型KOA患者患膝的關(guān)節(jié)軟骨病變情況的超聲觀察KOA 的主要病理變化是關(guān)節(jié)軟骨退化、破壞，關(guān)節(jié)下骨裸露、骨刺形成，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)畸形、廢用；關(guān)節(jié)軟骨病變程度的評估在KOA患者的防治中有著重要的作用。黃冬梅等[6]認(rèn)為高頻超聲下正常人膝關(guān)節(jié)軟骨表現(xiàn)為“高—低—高”回聲，層次清晰，中央低回聲層回聲均勻、透聲好；高頻超聲診斷膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為64.9%、92.0%、76.5 %。在本研究中，KOA 患者的軟骨均有不同程度的退變表現(xiàn)，筋脈瘀滯型與濕注關(guān)節(jié)型以軟骨層次模糊，表面尚平整，低回聲層區(qū)回聲增強(qiáng)為主；而肝腎虧虛型表現(xiàn)為軟骨層變薄、表面不平整、甚至回聲缺失等軟骨破壞的超聲特征性改變。

3.3超聲對KOA不同證型辨證的意義KOA屬于中醫(yī)學(xué)的“痹證”范疇，就病理而言，肝腎虧虛、筋骨痿弱是基礎(chǔ)，風(fēng)、寒、濕、痰、瘀參與其中[14]。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨，肝主筋，脾主肌肉及運(yùn)化，肝腎虧虛、脾腎功能失調(diào)，加之風(fēng)寒濕邪侵襲，形成了不同證型的膝痹。風(fēng)寒濕邪入侵人體，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，筋脈瘀阻，故該證型的關(guān)節(jié)軟骨及滑膜的超聲圖像改變較輕。隨著病情發(fā)展，脾腎兩虛，運(yùn)化失調(diào)，濕濁內(nèi)聚，痰飲內(nèi)生，流注四肢關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)腫脹、積液，滑膜炎癥反應(yīng)明顯，血流豐富。病久肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，漸至筋攣，關(guān)節(jié)變形[15]。故肝腎虧虛型除了滑膜炎癥改變外，主要表現(xiàn)為軟骨退變明顯，與陳利軍等[16]通過X線研究發(fā)現(xiàn)的肝腎虧虛患者膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生明顯，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄相一致?？梢?，到疾病后期，患者肝腎虧虛，精血不足，骨骼及軟骨得不到氣血充養(yǎng)，故而出現(xiàn)軟骨退變、磨損、脫落缺失等病理改變。

綜上所述，3種證型的KOA患者患膝的關(guān)節(jié)超聲檢查具有不同的特征性改變。因此，膝關(guān)節(jié)超聲檢查可作為臨床醫(yī)生望診的延伸，探查醫(yī)生肉眼無法看到的內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)的病理改變，為KOA的臨床辨證和療效評價提供客觀依據(jù)。