健脾祛濕膏干預痰濕體質代謝綜合征的效果及其對血漿脂蛋白磷脂酶A2的影響

莊曉鳴， 龍艷， 畢小麗

（1.廣州中醫藥大學附屬廣州中西醫結合醫院治未病中心，廣東廣州 510800；2.廣州中醫藥大學附屬廣州中西醫結合醫院內分泌科，廣東廣州 510800）

代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是以肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓等多個代謝性疾病共同出現為特點的一組代謝紊亂癥候群[1]，是多種慢性疾病如2 型糖尿病、高血壓病、心腦血管疾病、多囊卵巢綜合癥、睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝病、癌癥等的發病基礎[2]。近年來，全球范圍內MS的發病率不僅逐年增長，而且其發病呈現逐漸年輕化趨勢[3-4]，因此探索MS的防治途徑具有重要的現實意義。MS 發病機制復雜，其中胰島素抵抗（insulin resistance，IR）被認為是MS 一系列代謝紊亂的發病基礎，其貫穿于MS發生發展的全過程[5]。而慢性炎癥反應是導致MS 患者IR 發生的重要病理環節[6]。脂蛋白相關磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一種獨特的血管炎癥和動脈粥樣硬化的生物標志物[7]。研究發現，當機體出現炎癥反應后，Lp-PLA2 水平呈現升高趨勢，加快血小板活性物質釋放，產生黏附、聚集作用，從而引起動脈粥樣硬化[8]。因此，以Lp-PLA2 作為生物靶點探討MS 的治療策略是一種可行的研究思路。近幾十年來，眾多學者從中醫學角度對MS 的病因、病機、辨證、治療等方面進行了研究。有研究證實，痰濕體質與以MS 為代表的IR 相關性疾病密切相關[9]，痰濕體質的人群IR水平明顯高于正常，并接近MS 患者水平[10]。國內已有不少運用中醫藥防治MS 的報道，但有關中藥膏方干預MS 對血漿Lp-PLA2 水平影響的報道尚未見。因此，本研究觀察了我院自制膏方健脾祛濕膏對痰濕體質MS患者各代謝指標及IR 的改善作用及其對Lp-PLA2 水平的影響，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2017年1月至2019年2月在廣州市中西醫結合醫院門診、體檢中心和治未病中心確診為MS且符合痰濕體質的患者，共90例。按治療意愿將所有納入研究的患者分為治療組和對照組，每組各45 例。本研究經醫院倫理委員會審核通過，并且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2診斷標準

1.2.1 MS診斷標準 參照中華醫學會糖尿病學分會關于MS 診斷標準建議[11]，具備以下三項或以上者即可診斷：①超重或肥胖，體質量指數（BMI）＞25 kg/m2。②高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol/L及（或）糖負荷后2 h 血糖（2 hPG）≥7.8 mmol/L 及（或）已確診為糖尿病并正在接受治療者。③高血壓：收縮壓（SBP）/舒張壓（DBP）≥140/90 mmHg 及（或）已確診為高血壓并正在接受治療者。④血脂紊亂：空腹血清甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L及（或）總膽固醇（TC）≥5.2 mmol/L及（或）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.2 mmol/L 及（或）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）＜1.04 mmol/L。

1.2.2 體質辨識標準 采用中華中醫藥學會《中醫體質分類與判定標準》[12]。痰濕體質的具體癥狀：體型肥胖，腹部肥滿松軟，面部油多，多汗且黏，面黃胖暗，眼泡微浮，容易困倦，身重不爽，大便正常或不實，小便不多或微混，平時喉間有痰，舌淡胖，苔膩，脈滑。

1.3納入標準①符合BMI＞25 kg/m2且糖負荷后2 hPG 為7.8～11.1 mmol/L 且合并有高血壓1～2 級及血脂紊亂者；②符合中醫痰濕體質癥狀（須由我院3 名主治醫師以上級別的中醫師一致判定）；③年齡18～70 歲，性別不限；④3 個月內未參加其他藥物試驗；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①妊娠期或哺乳期婦女；②合并其他惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病，或其他疾病導致器官功能衰竭的患者；③繼發性糖尿病患者；④合并嚴重糖尿病并發癥的患者；⑤合并嚴重原發性高血壓病及繼發性高血壓的患者；⑥依從性差，不能配合和堅持治療的患者。

1.5治療方法

1.5.1 基礎治療 所有納入研究的患者均給予統一的治療性生活方式干預，具體參照《中國2型糖尿病防治指南》[11]中的飲食和運動治療方案。

1.5.2 治療組 在生活方式干預的基礎上給予健脾祛濕膏治療。用法：健脾祛濕膏（本院自制膏方，由二陳湯、柴胡疏肝散、平胃散、二至丸、香砂六君子湯、三子養親湯、梔子豉湯等多個方劑加減而成），口服，每次20 g，每日2次。

1.5.3 對照組 在生活方式干預的基礎上給予阿卡波糖治療。用法：阿卡波糖（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司·中國北京；批準文號：國藥準字H19990205），餐時嚼服，每次50 mg，每日3次。

1. 5. 4 療程 2 組療程均為90 d，療程結束后評價療效。

1.6觀察指標及療效評價

1.6.1 中醫證候積分及療效判定 （1）對2組患者治療前后的中醫證候進行評分，包括體型肥胖，面部油多，多汗且黏，面黃胖暗，眼泡微浮，容易困倦，平時喉間有痰或鼾鳴，舌淡胖、苔膩、脈滑等8 項，無癥狀為0 分，輕度為1 分，中度為2 分，重度為3 分。（2）中醫證候療效判定：參照2002 年國家藥品監督管理局制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]。證候積分減少率=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：證候積分減少率≥70%；有效：30%≤證候積分減少率＜70%；無效：證候積分減少率＜30%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.6.2 臨床及生化指標觀測 比較2 組患者治療前后血壓（SBP 和DBP）、BMI、腰臀比（WHR）、FPG、2 hPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹胰島素（FINS）及餐后2 h胰島素（2 hFINS）水平，并計算胰島素抵抗指數（HOMA-IR）。HOMA-IR的計算公式為（FPG×FINS）/22.5[14]。血脂、血糖等生化指標采用美國貝克曼全自動生化分析儀AU5800 測定。

1.6.3 血漿Lp-PLA2 含量測定 比較2 組患者治療前后血漿Lp-PLA2 含量的變化情況，具體測定方法參照天津康爾克生物科技有限公司生產的人Lp-PLA2定量檢測試劑盒說明書進行。

1.6.4 安全性指標觀察 分別于治療前后監測相關安全性指標，包括血壓、心率、呼吸、脈搏和血、尿、大便常規，以及心電圖和肝腎功能檢查等，并監測和記錄有關不良反應情況。

1.7統計方法采用SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計處理。計數資料采用百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。計量資料用均數±標準差（±s）表示，對于正態分布和方差齊者，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；對于方差不齊或非正態分布資料及等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的基線資料比較治療組45 例患者中，男28 例，女17 例；年齡18～70 歲，平均（45.6 ± 6.3）歲；病程1～4 年，平均（2.65 ± 1.22）年。對照組45例患者中，男26例，女19例；年齡19～70 歲，平均（46.1±7.2）歲；病程1～4年，平均（2.57±1.05）年。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者中醫證候療效比較表1 結果顯示：治療后，治療組的總有效率為93.33%，對照組為77.78%；組間比較，治療組的中醫證候療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者中醫證候療效比較Table 1 Comparison of efficacy for TCM syndrome in the two groups [n/例（p/%）]

2.3 2組患者治療前后BMI、WHR及血壓比較表2結果顯示：治療前，2組患者的BMI、WHR及血壓比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者的BMI、SBP 和DBP 均較治療前明顯下降（P＜0.05 或P＜0.01），且治療組的下降作用均明顯優于對照組（P＜0.05或P＜0.01）；而2組患者的WHR 治療后均較治療前有輕微下降，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組患者治療前后BMI、WHR和血壓比較Table 2 Comparison of BMI，WHR and blood pressure in the two groups before and after treatment （±s）

表2 2組患者治療前后BMI、WHR和血壓比較Table 2 Comparison of BMI，WHR and blood pressure in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.05，④P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組N/例45 45 45 45時間治療前治療后治療前治療后BMI[ρA/（kg·m-2）]26.26±3.21 24.69±2.50①26.81±3.64 23.42±3.15①③WHR 0.98±0.13 0.96±0.18 0.97±0.16 0.96±0.21 SBP（p/mmHg）145.22±8.36 140.54±9.68②143.15±9.19 135.76±9.42②④DBP（p/mmHg）92.36±7.75 87.11±7.30②93.27±8.10 83.42±7.52②③

2.4 2組患者治療前后血脂水平比較表3結果顯示：治療前，2組患者的TC、TG、HDL-C、LDLC 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者TC、TG、LDL-C 水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組對TC、TG、LDL-C水平的下降作用均明顯優于對照組（P＜0.05或P＜0.01）；而2 組患者的HDL-C 水平治療后均較治療前有所升高，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 2組患者治療前后血脂水平比較Table 3 Comparison of blood lipid levels in the two groups before and after treatment [±s，c/（mmol·L-1）]

表3 2組患者治療前后血脂水平比較Table 3 Comparison of blood lipid levels in the two groups before and after treatment [±s，c/（mmol·L-1）]

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組N/例45 45 45 45時間治療前治療后治療前治療后TG 3.68±0.65 1.57±0.83①3.50±0.86 1.20±0.71①②TC 6.23±0.72 3.88±0.65①6.15±0.67 3.20±0.83①③HDL-C 1.36±0.69 1.42±0.52 1.34±0.75 1.48±0.78 LDL-C 4.35±0.50 3.11±0.47①4.28±0.65 2.56±0.61①③

2.5 2組患者治療前后血糖和胰島素水平比較表4結果顯示：治療前，2 組患者的FPG、2 hPG、FINS、2 hFINS 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者的FPG、2 hPG、FINS、2 hFINS 水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組對FPG、FINS、2 hFINS 水平的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表4 2組患者治療前后血糖和胰島素水平比較Table 4 Comparison of blood glucose and insulin levels in the two groups before and after treatment （±s）

表4 2組患者治療前后血糖和胰島素水平比較Table 4 Comparison of blood glucose and insulin levels in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組N/例45 45 45 45時間治療前治療后治療前治療后FPG[c/（mmol·L-1）]6.84±1.12 5.88±0.85①6.75±1.17 5.21±1.04①②2 hPG[c/（mmol·L-1）9.83±1.71 7.52±1.68①10.02±2.10 7.45±1.56①FINS[J/（μU·mL-1）]25.18±2.33 17.27±1.87①24.51±2.58 13.46±2.28①②2 hFINS[J/（μU·mL-1）]48.28±3.55 40.37±3.16①47.20±4.13 34.67±3.85①②

2.6 2組患者治療前后HOMA-IR及血漿Lp-PLA2水平比較表5 結果顯示：治療前，2 組患者的HOMA-IR及血漿Lp-PLA2水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者的HOMAIR 及血漿Lp-PLA2 水平均較治療前明顯下降（P＜0.01），且治療組對HOMA-IR 及血漿Lp-PLA2 水平的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

2.7安全性評價觀察過程中，2 組患者均未發現明顯的不良反應，血、尿、大便常規和心電圖及肝腎功能檢查均未發現與治療有關的異常改變。

表5 2組患者治療前后HOMA-IR及血漿Lp-PLA2水平比較Table 5 Comparison of HOMA-IR and plasma Lp-PLA2 level in the two groups before and after treatment （±s）

表5 2組患者治療前后HOMA-IR及血漿Lp-PLA2水平比較Table 5 Comparison of HOMA-IR and plasma Lp-PLA2 level in the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別對照組治療組N/例45 45 45 45時間治療前治療后治療前治療后HOMA-IR 8.21±2.35 5.28±1.20①7.89±1.95 3.71±1.60①②Lp-LPA2[ρ/（μg·L-1）]48.65±8.26 39.75±9.04①46.72±8.81 32.60±8.68①②

3 討論

隨著人們現代生活方式的改變，代謝綜合征（MS）患者日益增多。由于MS各組分均為心腦血管疾病的獨立危險因素，因此，干預和治療MS已成為醫學上的研究熱點。目前西醫治療MS主要通過降糖、降壓、降脂等途徑來實現。中醫藥因其多途徑、多靶點、整體調節的優勢，在綜合干預MS方面有其獨特的療效。中醫理論強調“治未病”“未病先防”，而MS從某種程度來講即符合中醫的“未病”狀態。近年來，膏方在“治未病”領域扮演著重要的角色，有不少研究表明對處于“未病”狀態的患者，膏方具有較好的防治作用。

痰濕體質是指由于脾虛失運，津液運化失司，脾不散精，精微物質運行輸布障礙與轉化失調，日久化濕生痰，痰濕蘊結，遷延日久而逐漸形成的以黏滯重濁為主的偏頗體質狀態[15]。國內有研究表明，痰濕體質人群發生MS 的風險明顯增高[16]。對于肥胖的痰濕體質人群，其各項代謝指標，包括體質量、體脂率、腰圍、血脂、血壓等均明顯高于正常對照組；肥胖人群中，痰濕體質者的血糖、胰島素水平和胰島素抵抗指數（HOMAIR）與非痰濕體質者相比有明顯差異，接近MS 組水平[10]。由于IR 是MS 各癥發生的“共同土壤”[17-18]，不同表現的MS 均伴有顯著的IR[19]，因此，評價MS患者的IR水平，比單純評價其他任何一項代謝性指標更具有臨床意義。IR 水平的評估有多種方法，其中以HOMA-IR 和空腹血糖（FPG）與胰島素乘積的倒數（IAI）與鉗夾技術測定的精確胰島素敏感指數相關性最好[19]。基于以上理論，本研究選取了痰濕體質MS患者為研究對象，通過觀察具有健脾祛濕功效的中藥膏方對這類體質的MS患者的IR 的改善作用來評估其臨床療效。研究結果顯示，健脾祛濕膏對痰濕體質MS患者的空腹胰島素（FINS）及餐后2 h胰島素（2 hFINS）水平均有不同程度的改善作用，患者的HOMA-IR較治療前明顯下降。

近年來有多項研究[20-22]發現，MS 常伴有一種慢性、低度、系統性的炎癥狀態，多種炎癥標記物與IR、MS 的發生發展密切相關。在MS 患者中，炎癥標記物作為血管內皮功能障礙和動脈粥樣硬化的介導物參與心血管病的發生和發展[23]。血管炎癥標志物Lp-PLA2主要由巨噬細胞、T淋巴細胞和其他炎性細胞所產生[24]，它可分解氧化低密度脂蛋白所產生的兩種促炎因子和黏附分子表達的介質——溶血磷脂酰膽堿和氧化脂肪酸，參與動脈粥樣硬化斑塊形成的過程[25]。有研究[26]表明，冠狀動脈疾病（coronary artery disease，CAD）患者的Lp-PLA2血漿濃度與TC、TG、LDL-C、HDL-C和Apo-B均呈正相關，其在預測動脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦卒中方面具有重要的價值[7-8，27-28]。本研究結果顯示，健脾祛濕膏可下調痰濕體質MS患者的血漿Lp-PLA2 水平，提示該膏方或可通過改善MS的慢性血管炎癥狀態進而預防動脈粥樣硬化的進展。

健脾祛濕膏由二陳湯、柴胡疏肝散、平胃散、二至丸、香砂六君子湯、三子養親湯、梔子豉湯等多個方劑加減而成。其中，黨參、茯苓、白術、扁豆、山藥、黃芪健脾益氣；半夏、陳皮、蒼術、薏苡仁、赤小豆燥濕化痰；黃芩、佩蘭、茵陳、車前子、連翹清熱利濕；大腹皮、萊菔子、紫蘇梗、路路通、佛手、柴胡、白芍、郁金疏肝理氣，以助脾運，并增強健脾祛濕的功效；丹參、三七、郁金活血化瘀，使氣血通暢，以保障祛濕通道；雞內金、海螵蛸、紅棗健胃消食導滯，以護胃氣；熟地黃、山萸肉、女貞子、旱蓮草、五指毛桃滋補肝腎，以防清熱諸藥傷陰；元貞糖、阿膠、黃明膠緩和藥性，調和口感，并增強健脾之力。全方合用，共奏健脾化痰、清熱除濕之功效。因此，該膏方臨床可用于肥胖、高脂血癥、MS、糖尿病、高血壓等屬于脾氣虛弱、痰濕內阻者。

本研究結果顯示，在統一的飲食和運動治療基礎之上，加服健脾祛濕膏可明顯改善痰濕體質MS 患者的中醫臨床癥狀，并可改善患者的體質量指數（BMI）、血壓、血糖、血脂、IR等水平，同時可降低血漿Lp-PLA2 水平。這可能得益于該膏方的健脾祛濕功效及整體調節、辨證施治的特點，但其具體的作用機制有待進一步深入研究。